作者：温海楠（承德医学院附属医院）
责编：蓝雪0816
目前，细菌耐药形势日益严峻，2020年全国人大常委会通过的《中华人民共和国生物安全法》将应对微生物耐药作为生物安全的重要领域之一，微生物耐药问题更是受到各界广泛关注。而合理使用抗菌药物是遏制细菌耐药的最重要途径，抗菌药物使用也成为国家重点管控的内容。为此，国家卫健委还成立了“国家卫生健康委药事管理与药物治疗学委员会”，抗菌药物使用的管理必然是国家卫生健康委药事管理与药物治疗学委员会管理工作的重中之重。根据细菌抗菌药物敏感试验结果选择抗菌药物，是抗菌药物合理使用的最基础性工作。
应用抗菌药物大致分为两种情况：一种情况是根据患者感染性疾病的流行病学和本院或本地区细菌耐药性监测的结果，经验性地选择抗菌药物进行抗感染治疗，这种抗微生物治疗方法称为经验性治疗；另一种情况是对于诊断为感染性疾病的患者，尽早采集适宜的微生物标本送检，通过涂片、培养、基因检测等方式明确病原菌，再对其进行抗菌药物敏感试验，临床上根据抗菌药物敏感试验的结果选用敏感的抗菌药物进行抗感染治疗，这种抗微生物治疗方法称为目标性治疗。抗菌药物合理使用最基本的要求就是尽早把感染患者的经验性抗微生物治疗转为目标性抗微生物治疗，而这种转化最重要的途径即是进行细菌抗菌药物敏感试验。既然细菌抗菌药物敏感试验结果如此重要，那我们也有必要了解一下细菌抗菌药物敏感试验的过程，来看看药敏试验结果是如何在实验室出炉的吧！当然了，药敏试验的方法很多，如纸片扩散法、肉汤稀释法、抗菌药物浓度梯度法、自动化仪器法等。每种方法都有其各自的优势，本文仅就临床微生物实验室常用的传统药敏试验方法进行简单介绍如下：
Step1：获得单个细菌菌落。原始标本中往往含定植菌在内的几种菌，而病原菌往往混杂其中，因目前的药敏试验方法不支持两种或多种药物同时检测，需先将原始培养基上的细菌分纯为单一菌落后再进行药敏试验。
图1 原始标本直接培养生长的多种细菌
图2 分纯后获得的单一细菌
Step2：配置合适浓度的细菌悬液。即将单个细菌菌落取下，溶于生理盐水或其他液体中（根据仪器要求），配置成0.5麦氏菌悬液（或仪器要求的其他浊度），配置后需在15分钟内使用，否则影响药敏试验结果。
图3 配置成0.5麦氏浊度菌悬液
Step3：进行药敏试验。如果采用纸片扩散法，需要将菌悬液均匀涂布于MH培养基上，然后15分钟内贴上药敏纸片（此处注意药敏纸片的距离：纸片间不低于24mm，与培养基边缘不低于15mm）放入温箱内进行16～24小时的孵育（厌氧菌需要更长时间）；仪器法则需取定量的菌悬液加入到稀释液中，然后根据菌株类型选择对应的药敏卡片进行药敏试验。
图4 纸片法药敏试验（将菌液涂布于MH培养基，贴上药敏纸片）
图5 仪器法药敏试验
Step4：药敏结果的判读。培养后得到的药敏结果仅仅是抑菌环直径（mm）或MIC值（μg/ml），但我们见到的报告单上会出现敏感、中介、耐药。原因是实验室人员依据近2年的标准如CLSI、EUCAST等，将试验得到的抑菌环直径或MIC值对应到相应的折点下，判读出敏感（S）、中介（I）、剂量依赖性敏感（SDD）或耐药（R）。
图6 获得抑菌环直径或MIC值
图7 对应标准判断折点（敏感S/中介I/耐药R）
操作貌似不难，但影响因素颇多。比如整个过程须严格无菌操作，培养基的厚度、温箱的温度、培养时间等都会影响最终结果的准确性，因此，微生物实验室日常都要进行质量控制以保证整个过程及结果的准确（质控方法不详述）。在此过程中还需了解的是对于常见菌如葡萄球菌、肺炎链球菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌目细菌的绝大部分药物可以同时使用纸片扩散法与MIC方法进行检测，但对于少数细菌如厌氧菌、少见非发酵菌则仅能使用MIC法进行检测。
除了传统的药敏试验方法，为加速药敏结果报告时间，目前有很多新兴的药敏试验方法，如分子生物学方法、拉曼光谱技术、免疫侧向流动技术、MALDI-TOF-MS技术、测序等高大上的技术，由于仅少数实验室能够实现，故这里不做详细介绍，不过相信这些技术同样能为遏制细菌耐药事业做出很大贡献。
综上，虽然只是一纸小小药敏报告单，但其背后的工作可不少，也不简单。千千万万的报告单又汇总成了每季度、每年的全院/全省/全国耐药监测数据用于指导抗菌药物合理使用。同时，各地耐药菌才有了明确的踪迹可循，为预防细菌耐药提供了强大的依据与支持。需说明的是，虽然报告单出自实验室人员之手，但报告单背后的标本却来自临床，即药敏报告单后面蕴含着临床送检标本的质量与数量、实验室人员的规范操作。所以，为了遏制细菌耐药和抗菌药物的合理使用，临床医护和实验室人员需要共同努力，相向而行，达成遏制细菌耐药和抗菌药物使用规范的目标！
封面图片来自网络
图文：王小虾
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发表于 2022-6-24 11:16:58
