讲者丨张文宏（复旦大学附属华山医院）
整理丨刘安云（皖南医学院第二附属医院）
责编丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
自2019年12月COVDI-19首次被发现，并迅速传播和变异，从Alpha、Beta，到Delta，再到Omicron，2022年人类迎来了新冠大流行的第3年，全球累计确诊病例接近4亿，累计死亡人数达575.7万，约50个国家新冠确诊病例超过100万例，其流行病学传播的模式、蔓延态势和大流行的程度远远超过了H1N1。
伴随着春运和奥密克戎的多点小暴发，疫情防控再次进入危急时刻。“奥密克戎的重症化在下降，但其毒性仍然不可忽略，这绝不是危言耸听，而是全人类正在面对的困境”，来自复旦大学附属华山医院张文宏教授如是说。虽然经过2年多的新冠肺炎病毒的正面交锋，我们已经具备一定的医疗救治经验，但在今后的疫情防控工作中，如何促进感染病学科的发展？如何有效提升传染病应对能力，是值得思考的问题。作为国家传染病医学中心的感染病学专家，张文宏教授在第17届上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）暨第5届东方耐药与感染大会（OCAMRI）联合会议上，介绍了上海新冠肺炎救治经验，并对新型冠状病毒的应对策略进行回顾与展望，相信对于全国的疫情防控具有重要指导意义。
一、成立临床救治专家组
基因测序。为有效应对这种大规模传播和流行的传染病，需要流行病学和微生物的大力支撑。在上海出现第1例新冠肺炎患者时，便进行全基因组测序，及时获得基因测序数据，凸显出临床与微生物紧密联系的重要性，具备基因测序能力、新发病原体的探索能力，对于感染病学科来说非常重要。
建立多学科协作团队。多学科团队协作制定《上海新型冠状病毒综合救治专家共识》，在疫情早期，结合患者诊治经验，总结出新冠肺炎救治方案，在2020年3月2日“上海方案”正式发布，其有效性在上海患者的成功救治中得到最好体现。
二、抗病毒药物选择
WHO多个更新版本均不推荐洛匹那韦、利托那韦、瑞德西韦等抗病毒药物使用，循症学使用依据不足。
2020年2月18日：新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第六版）：可试用a-干扰素、洛匹邦韦/利托邦韦、利巴韦林、阿比多尔等抗病毒。
2020年3月1日：上海方案在对新冠病毒特征和感染机制的研究基础上，首次提出不推荐洛匹那韦、利托那韦等药物的应用；不建议使用瑞德西韦。
2020年3月：(NEJM)洛匹那韦/利托那韦在临床主要改善的主要终点上没有观察到获益。
2020年4月：( Lancet)瑞德西韦没有显示出具有统计学意义的临床获益。
2020年5月：FDA授予瑞德西韦治疗重症新冠肺炎紧急使用授权。
2020年10月：WHO正式提交的大型国际多中心严格随机双盲对照临床实验报告结论：瑞德西韦对治疗新冠肺炎住院患者几乎没有或没有疗效。
现在来说已有小分子和大分子抗病毒药物。
三、激素的使用
抗炎治疗方案糖皮质激素应用：从质疑到接受！
①WHO及LANCET等学术主流反对激素应用（2020.02）
②上海团队提出激素在重症患者中的应用价值（2020.03）
③国际上率先明确激素的具体用法和获益最大人群（2020.04）
④牛津大学研究证实激素能有效降低需要吸氧患者的死亡率（2020.06）
⑤WHO证实糖皮质激素为唯一对重症新冠有效药物（2020.09）
上海经验对激素的使用时间和剂量提出明确的看法。激素的使用时间窗口和使用剂量应结合炎症的指标、胸片及CT片改变及进展速度。
四、抗凝治疗
在新冠肺炎发生早期“上海共识”就提出了抗凝治疗，明确抗凝治疗剂量，根据血栓弹力图来选择小分子肝素还是低分子肝素或是普通肝素的使用。抗凝治疗是疫情发生以来仍然作为有效的治疗方法。
新冠诊治(第六版) 未提及抗凝治疗（2020.02）；
“上海方案”率先在指导性文件中推荐抗凝治疗（2020.03）；
NEJM发文阐述毛细血管血栓形成是疾病核心致病机制之一（2020.05）；
WHO更新临床管理指南：推荐预防性抗凝治疗（2020.05）；
卫建委新冠诊治(第八版)推荐抗凝治疗（2020.08）。
五、新冠肺炎的新常态
随着德尔塔、奥密克戎等变异毒株的出现，仅仅依靠目前掌握的新冠治疗能力，当医疗发生挤兑的时候，是无法应对的，因此必须对未来的防控模式进行探索。
（一）病毒变异
1.流感的“小”变异与大变异
小变异
大变异
2.新冠病毒的变异
奥密克戎是抗原的漂移，但最大的问题是基因重配，那么基因重配的危险在哪里？回溯研究发现上海公共卫生中心收治的H7N9全球第1个病例人感染禽流感是出现了基因重配， H7N9的致死性远远超过H1N1。如果新冠肺炎病毒基因重配是新冠肺炎病毒与其他的冠状病毒如中东呼吸综合征这样高致病性的病毒进行基因重配，将会带来灾难性后果。
3.未来奥密克戎传播的场景
目前数据表明：美国奥密克戎比例接近70%；英国奥密克戎毒株感染比例远远超过德尔塔病毒。
六、疫苗接种
英国采取2针疫苗接种后采取开放的管理模式，其感染病例大幅增加，随着奥密克戎的出现，其病例数更是增加到9-10万/日，面对病例数持续增加，全球的策略是增加第三针疫苗接种。
以色列是第三针疫苗接种执行最好的国家。第三针疫苗的接种在德尔塔病毒的时代，传播率降低到11倍，重症率降低19倍。以色列采取疫苗全程接种+加强针接种，在三针疫苗接种达到50%的时间，整体病例数呈现大幅下降，在开放的同时也呈现明显下降。研究数据表明，三针疫苗接种达到了低流行率和低病死率的目标。对60岁以上的人群进行第四针疫苗，这是以色列在三针基础上做出的积极行动。
中国三针疫苗接种模式：一种是灭活的三针疫苗，另一种是灭活+蛋白疫苗，第三种是异源性接种疫苗。研究数据表明，异源性疫苗接种和同源性疫苗接种都可以提高第二针疫苗接种后滴度，特别是异源性疫苗接种以后，可以达到国际第三针疫苗接种的水平。中国的三针疫苗接种，特别是疫苗的优化策略，是具备抵抗奥密克戎变异毒株的侵袭。
上海团队在2021年12月22日发表了全球第1篇中国加强疫苗方案，包含同源接种和异源接种针对奥密克戎有效性数据。
在灭活疫苗同源第三针加强14天后，血清中对疫苗原始株、德尔塔株以及奥密克戎株的中和抗体滴度分别提升到285.6、250.8和48.73。
用重组亚单位蛋白苗异源第三针加强14天，血清中对原始株、德尔塔株以及奥密克戎株的中和抗体滴度分别提升到1436、1501和95.86。
无论是何种类型疫苗第三针加强后，血清标本对奥密克戎株的中和抗体滴度阳性率均达到了100%。这意味着三针加强策略可以提供一定程度的保护，但抗体的水平存在差异。
七、抗新冠肺炎药物
抗新冠病毒小分子药物已被美国FDA获批，为蛋白酶抑制剂药物，可以降低住院率89%，降低85%有症状病例的发生，这也是将来疫苗不能覆盖时的一个好机会。此药物在全球需要半年至1年的时间。未来1年内，还将继续与新冠病毒抗争下去，随着疫苗第三针、第四针不断问世及抗新冠病毒药物的研发，全球范围的新冠肺炎疫情将会缓解。
结语
当前，Omicron正以前所未有的速度席卷全球，其隐秘传播性可能带来医疗挤兑和次生灾害。张文宏教授通过上海经验分享，剖析了新冠肺炎发展趋势与对策，强调了“维持强化疫苗接种”与“公共卫生防控策略”要两手抓，以时间换空间，顺利度过大流行期，逐步实现生活的正常化；同时强调感染病学科、呼吸病学科、重症医学科、临床微生物学科等多学科协作发展将是有效应对包括新冠肺炎在内的传染病传播流行的机遇和挑战！
始于经验，终于目标！道阻且长，行则将至，行而不辍，未来可期， 2022年的冬天将不再“寒冷”！
图文：王小虾
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发表于 2022-6-23 09:11:53
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