开启辅助访问
切换到宽版

上海国际医院感染控制论坛

 找回密码
 注册

QQ登录

只需一步,快速开始

微信登录,快人一步

社区广播台

查看: 112|回复: 1

[转帖] 探案:游泳遭虫咬下肢肿痛6月伴高热,这个诊断想到吗?

[复制链接]
发表于 前天 09:08 | 显示全部楼层 |阅读模式
探案:游泳遭虫咬下肢肿痛6月伴高热,这个诊断想到吗?
1.jpg

作者:苏逸、金文婷、马玉燕

审阅:胡必杰、潘 珏



一、病史简介

某男,江西人,65岁,农民,2016-12-5入院

主诉:虫咬伤致左下肢反复肿痛6月,发热伴头痛1月余

现病史:

2016-6河里游泳后感左下肢刺痛,见一处较小红色圆点状皮损,后皮损逐渐变大至绿豆大小,突出皮面,色红,触之较软,稍痒,无脱屑、出血破溃及渗出。10天后左侧小腿皮损周围肿胀,有胀痛感,无皮肤发红及皮温升高,体温正常。至当地诊所“消炎”治疗后小腿肿胀及肿痛感缓解,后类似症状发作2次,当地诊所“消炎”治疗后症状均可缓解。

2016-10-13小腿肿痛再次发作,10-19出现发热,体温最高40℃,次日当地就诊,查WBC5.4X10^9/L,N 80%,左下肢血管彩超示:左小腿肌层增厚、回声减低,左侧自腹股沟至小腿段肿大淋巴结, 考虑为“左下肢蜂窝织炎”,予头孢替安抗感染治疗,效果不佳。10-24左下肢肿胀达膝关节处。

2016-11-9转当地市级医院:WBC17.82X10^9/L,N 78.6%,Eos 13.8%。开始出现头部疼痛,时为左侧针刺样疼痛,时为胀痛,可自行缓解,行腰椎穿刺查脑脊液常规、生化、培养、找隐球菌未见明显异常。影像学检查如下:

①左下肢MRI:左小腿皮下软组织肿胀考虑感染性病变。

②胸部CT:右肺下叶结节影,左肺下叶结节。

③头颅MRI:颅内多发腔隙性脑梗塞,脑白质变性;双侧上颌窦、筛窦及额窦炎。

④副鼻窦CT:全组副鼻窦炎症,考虑双侧鼻腔炎性息肉,需排除恶性肿瘤,左侧颈动脉鞘区肿大淋巴结。

予替考拉宁、泰能抗感染治疗,辅以抬高下肢、消肿、活血、止痛等对症支持治疗后,体温降至正常,但左下肢肿胀未见明显好转,仍有头痛影响睡眠。

2016-11-18出现右侧面部肿块,WBC12.96X10^9/L,N 87.8%,Eos 5.2%,CRP 176.4mg/L,PCT 0.3ng/ml,考虑寄生虫感染不能除外,建议转上级医院进一步诊治。2016-12-2再次出现发热,Tmax39℃。为进一步诊治,于12-05收治我院感染病科。

病程中,患者神志清,精神不佳,因头痛饮食睡眠欠佳,二便如常,体重近1个半月减轻约15公斤。

该患者有禽畜类接触史,否认生食、旅游史等。



二、入院检查及诊疗(2016-12-5)

体格检查:

T38℃;P 84次/分;R20次/分;BP100/80mmHg。神志清晰,精神萎,右面部可见一肿块,直径约4-5cm,表面发红,皮温升高,质硬,无波动感,无压痛;双侧颌下、颈部均可扪及多个肿大淋巴结,直径1-2cm;双肺未及啰音;腹软无压痛;左侧腹股沟可及肿大淋巴结,直径约4cm,无压痛,质韧;左侧小腿肿胀,触之较硬,皮温略升高,左小腿远端见一焦痂。

实验室检查:

血常规:WBC:19.64*10^9/l,N 83.5%,Eos% 11.9% ,HB 105g/L,PLT 186 *10^9/L

炎症标志物:hsCRP:209.9mg/L,ESR:44mm/H,PCT 0.62ng/ml,IgE 420IU/mL

铁蛋白:>2000ng/mL      

肝肾功能电解质: (-)

细胞免疫:CD4/CD8:0.6   

EBV-IgM、EBV-IgG、EBV-DNA:(-)  

肿瘤标记物:(-)

自身抗体、甲状腺功能:(-)

出凝血:PT 14.1s,APTT:35.5s,D-D 0.54mg/L

肺炎支原体、呼九联、G试验,隐球菌:(-)

T-SPOT:0/0   

血培养:(-)

影像学检查:

胸部CT:两肺多发结节

腹盆部增强CT:腹膜后、左侧腹股沟区多发肿大淋巴结,建议进一步检查

2.jpg


3.jpg


4.jpg




三、临床分析

病史特点:老年男性。主要表现为左下肢反复肿痛6月,起病前在内河游泳时感觉该小腿处有虫咬伤病史,近1月出现发热、头痛、面部肿块,体温最高达40 ℃。实验室检查提示白细胞、中性粒细胞升高,但嗜酸性粒细胞升高尤为明显,炎症标记物中CRP升高显著。影像学检查,提示颅内、鼻咽部和肺部多发病灶以及全身多部位淋巴结肿大,诊断和鉴别诊断考虑如下:

感染性疾病:

寄生虫感染:患者内河游泳遭虫咬后出现下肢局部肿胀,伴CRP和血嗜酸粒细胞数升高,数月后出现高热和全身多部位淋巴结肿大,同时伴肺多发结节和面颊、颅内病灶,需要考虑虫媒感染和水源性寄生虫感染可能,确诊有赖于寄生虫抗体、核酸、累及部位组织病理或虫体虫卵形态学等检测,必要时可以诊断性治疗。

分枝杆菌(NTM)感染: NTM广泛存在于土壤、尘土、海水、河水和污水中。本例患者病前有游泳史和皮肤虫咬和伤口史。常见NTM种类包括海分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌等,临床表现多样,常慢性病程,可累及皮肤软组织、肺和淋巴结等。可通过受累部位(本例淋巴结和皮肤软组织)活检做病理及微生物检查以明确诊断。

传染性单核细胞增多症:中到重度高热、咽炎伴有淋巴结肿大,淋巴结肿大多位于颈部,也可位于腋窝及腹股沟,淋巴结肿大在第一周出现,2-3周后消退。该患者EBV-DNA阴性,且淋巴结肿大超过3周,该疾病可能性不大。

其他病原体感染:包括常见皮肤感染菌如金葡菌、以及少见的如创伤弧菌、蜱虫病如立克次体感染,往往病程短、进展快,可能性较小。

非感染性疾病:

肿瘤性疾病:原发性(或肿瘤性)高嗜酸粒细胞综合征、急/慢性嗜酸粒细胞性白血病、其他骨髓增殖性肿瘤、淋巴组织肿瘤、实体组织肿瘤均可引起嗜酸粒细胞升高,其中淋巴组织肿瘤可伴有全身淋巴结肿大,此患者抗感染治疗效果不佳,病程较长,半年内体重显著下降,肿瘤性疾病需要考虑。

风湿性/结缔组织病:嗜酸性肉芽肿性血管炎(Churg-Strauss综合征)、皮肌炎、Wegener肉芽肿、系统性红斑狼疮、IgG4相关疾病等均可出现嗜酸粒细胞升高,部分可伴有淋巴结增大,需完善自身抗体检测,可通过皮肤、淋巴结活检等明确诊断。



四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

12-05 入院后头痛剧烈,予以先后予以散利痛、卡巴西平、加巴喷丁、泰勒宁止痛。12-05门诊送检血清寄生虫抗体结果回报:弓形虫阳性。

12-06 腰穿脑脊液检查:压力 80mmH2O;透明,蛋白定性(-),白细胞 0,红细胞1 ,蛋白0.20g/L,葡萄糖3.7mmol/L,氯 108mmol/L,LDH 23U/L;免疫球蛋白:均正常范围;涂片、培养:(-)。

12-07 考虑病程较长,先前多种抗菌药物治疗无效,寄生虫、弓形虫、其他特殊病原体感染不能除外,故予以吡喹酮1.4g  tid*3d,以及米诺环素100mgq12h+SMZ 0.96 tid口服,诊断性抗感染治疗。

12-07 根据耳鼻喉科会诊意见,行鼻内镜活检。12-08病理回报提示鼻腔霉菌,考虑为曲霉感染,加用伏立康唑0.2 q12h抗真菌治疗。

12-08 血液检验:WBC 22.0*10^9/L,N 77%,Eos 17.3% ,PLT184*10^9/L,HB 94g/L,CRP 251.5mg/L,ESR 52mm/H,PCT0.35ng/L,生化见M蛋白。

12-08 全身浅表淋巴结彩超:左侧腹股沟区及左侧腘窝多发淋巴结肿大;双侧颈部、腋窝及右侧腹股沟区见淋巴结,部分融合,最大50*21mm。12-09 行腹股沟淋巴结活检。

12-09 脑脊液(12-06采集)寄生虫抗体结果回报:弓形虫阳性。

12-09 躯干、四肢多发粟粒至绿豆大小红色水肿性斑疹,压之褪色,伴瘙痒。皮肤科会诊考虑药疹,建议慎用加巴喷丁、泰勒宁、吡喹酮等药物,禁用卡马西平,予以抗过敏治疗。

12-10 副鼻窦CT:双侧全组鼻窦慢性炎症,可疑累及右侧眼眶;双侧颈部、咽旁淋巴结肿大;左侧鼻咽、口咽软组织增厚。

5.jpg


6.jpg


7.jpg


12-12 复查:WBC 21.92*10^9/L, N 80.3%,Eos 15.2% ,HB 94g/L,PLT 1*10^9/L,ESR 62mm/H,CRP 188mg/L,PCT 0.56ng/L,PT 15.8s,APTT 43.3s,D-D 1.57mg/L,免疫固定电泳:阳性(IgG-k M带,M蛋白浓度4.8g/L,M蛋白百分比9.1%,IgG-λ M带,M蛋白浓度3.6g/L,M蛋白百分比 6.7%)。病情加重,予以输血、升血小板等支持治疗。告病危,心电监护,停用复方SMZ。

12-12 腹股沟淋巴结(12-09活检)病理报告:倾向于淋巴瘤。12-12补充报告:NK/T细胞淋巴瘤。血液科会诊:NK/T细胞淋巴瘤,预后极差。

12-13 PET/CT报告:感染性疾病广泛累及(包括左侧小腿、两肺、右侧面颊部、鼻咽、口咽、副鼻窦、鼻腔及右侧眼眶、多处淋巴结)可能,MT不除外。

8.jpg

9.jpg


12-14 考虑左小腿、全身多处淋巴结、右侧面面颊、副鼻窦和鼻腔、两肺、颅内等多部位病变均由NK/T细胞淋巴瘤引起,鼻腔曲菌感染为鼻窦淋巴瘤基础上继发轻度感染可能,加用米乐松120mg q12h*2d,然后改80mg q12h,停用伏立康唑,米诺环素。12-15患者头痛明显好转,右颊外侧硬块皮肤颜色较浅变淡,皮温下降,腿部肿胀好转。复查血常规:WBC 16.32*10^9/L,N 82.6%,Eos 7.0%,PLT 1*10^9/L,HB 82g/L,PT 15s,APTT 47.4s,D-D 3.69mg/L,CRP 169mg/L。鉴于诊断明确,患者家属要求回当地血液科进一步就诊。

10.jpg




五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型

诊断依据:

老年男性,亚急性病程,临床表现为发热、头痛、面部肿块及左腿红肿,血液检查提示白细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞均升高,炎症标记物升高,头颅、胸腹盆影像学提示双侧全组鼻窦慢性炎症、多发肿大淋巴结、肺内多发结节病灶,PET-CT提示眼眶、鼻咽部、胸部肌肉、腿部肌肉和血管、皮肤等广泛受累,肺部多发病灶及全身多部位淋巴结增大伴代谢增高明显,尤其是腹股沟淋巴结活检提示为NK/T细胞淋巴瘤,所以本病诊断明确。



病程中患者嗜酸细胞升高,考虑NK/T细胞淋巴瘤继发引起,外周血、脑脊液弓形虫抗体IgG阳性可能与患者肿瘤基础免疫力低有关,入院后查脑脊液压力、生化、常规均正常,考虑非急性弓形虫感染。鼻腔活检提示霉菌,可能为淋巴瘤基础上继发曲霉轻度感染,活检时仅仅取到表面坏死组织而未有取及深层肿瘤组织。




六、经验与体会

发热待查原因很多,感染是重要原因,但是不可以忽视其他非感染性疾病,包括淋巴瘤、风湿病等。本例患者起病时有虫咬病史,伴有皮肤表面红肿发烫,感染病科医生首先考虑到水源性感染或寄生虫感染,但是,面对反复发热但抗感染治疗无效,且进展迅速的“皮肤蜂窝织炎”,需考虑到肿瘤性疾病可能,积极完善活检明确诊断。文献报道淋巴瘤可以与EBV病毒感染有关系,本例是否起始是感染,后续激活淋巴系统,转化为淋巴瘤,就不得而知。

淋巴瘤按照WHO分类分为前体淋巴组织肿瘤、成熟B细胞肿瘤、成熟T细胞和NK细胞肿瘤、组织细胞和树突细胞肿瘤和移植后淋巴组织增生性疾病。结外NK/T细胞淋巴瘤,鼻型属于成熟T细胞和NK细胞肿瘤,最常见于亚洲和中南美洲,占非霍奇金淋巴瘤的5%-10%,发病中位年龄为52岁。绝大多数表现为局限性病变,导致鼻塞、鼻出血,影像学可累及鼻、鼻窦或上颚的破坏性肿块,此外上呼吸道、Waldeyer氏环、胃肠道、皮肤、睾丸、肺部、眼部或软组织等结外部位可为原发部位、或是作为原发肿瘤的直接扩散。淋巴结可能继发性受累,仅极少数为原发受累部位。感染病科医生在诊断难治性感染性疾病的过程中,需要提高对淋巴瘤的警惕。

结外NK/T细胞淋巴瘤是一种侵袭性淋巴瘤,进展迅速,如不经治疗,生存期仅为数月,预后较差。治疗后患者的预后主要与诊断时病变部位和分期有关,但研究发现亚洲患者总体预后较差。约3%结外NK/T细胞淋巴瘤会伴发噬血细胞综合征,可表现为高热、斑丘疹、中枢神经系统症状、肝脾肿大、淋巴结肿大、血细胞减少、凝血障碍、肝功能异常或血清铁蛋白水平极高等。

该患者近期出现嗜酸性细胞明显升高,起初怀疑寄生虫感染,虽血清寄生虫抗体、脑脊液寄生虫抗体弓形虫阳性,但脑脊液压力、常规、生化均正常,急性寄生虫感染证据不足。对于嗜酸性粒细胞升高的疾病,除考虑过敏或者寄生虫感染以外,应当开拓思维,需要积极排查是否为非感染性疾病如肿瘤、风湿性疾病继发。NK/T细胞淋巴瘤亦可引起嗜酸粒细胞升高,该患者的嗜酸粒细胞升高考虑为肿瘤性疾病所致而非寄生虫感染。



参考文献:

1.Mori H, Ebisawa K, Nishimura M, et al. Late diagnosis: a case of rapidly progressive extranodal NK/T cell lymphoma, nasal type[J]. Bmj Case Reports, 2018, 2018:bcr-2017-221019.

2.Suzuki R. NK/T Cell Lymphoma: Updates in Therapy[J]. Current Hematologic Malignancy Reports, 2018(5):1-6.
发表于 前天 17:17 | 显示全部楼层
'发热待查原因很多,感染是重要原因,但是不可以忽视其他非感染性疾病,包括淋巴瘤、风湿病等。"学习了,感谢老师分享!
回复 支持 反对

使用道具 举报

发表回复

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

快速回复 返回顶部 返回列表