作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
责编：张立国（承德医学院附属医院）
为进一步落实《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）相关要求，大力推行日间手术，提高日间手术占择期手术的比例，推动公立医院高质量发展，2022年1月28日国家卫健委发布了日间手术目录，目录有708种手术，大部分常规择期手术进入了日间手术目录，那么对医院感染管理有哪些冲击和影响？下面和大家探讨分析。
日间手术发生的SSI是不是医院感染？
下面是上海国际医院感染控制论坛（SIFIC）上会员提出的疑问：
日间手术患者回家后自行换药，20天以后患者家属联系主管大夫有切口感染，按照手术部位感染（Surgical Site Infection SSI）的定义，无植入物手术30天内发生的切口感染都属于是SSI，但是分析是因为患者回家后自行换药不规范造成的感染，跟医院的手术操作没有关系。请问这算是院内的手术切口感染吗？
问题解析
医院感染的定义，就是无明显潜伏期住院时间超过48小时在医院内发生的感染是医院感染病例。
SSI定义，SSI分为切口浅部组织感染、切口深部组织感染、器官 /腔隙感染。
表浅手术切口感染：仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天内。
深部手术切口感染：无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的感染。
器官(或腔隙)感染：无植入物手术后30天、有植入物手术后1年内发生的与手术有关(除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。
日间手术定义，是指患者在 1 d（24 h）内入、出院完成的手术或操作。具有减少术前等待时间、缩短住院时间、提高床位周转率的特点。
根据《医院感染诊断标准》，日间手术住院时间不超过48小时，但是与手术相关的是手术部位感染，SSI属于医院感染管理范畴。
所以说根据现有医院感染诊断标准属于医院感染病例。
如何管理才能降低日间手术SSI？
医院感染管理与医疗质量和患者安全密切相关，从医院感染的危险因素看，日间手术缩短了住院时间、增加了周转率、减少了人员聚集，如果在推广日间手术的同时同样做好感染防控措施的情况下肯定会降低SSI。
日间手术模式目前在国内得到大力推广，患者周转快，但对医院感染管理提出了更高要求，因此需要有针对性的加强日间手术病房的医院感染管理规范化，制定日间手术管理制度、岗位职责、预防措施。保持病房床单元的清洁，做好术中使用中的仪器设备及连台手术间的清洁消毒、复用医疗器械回收、消毒灭菌管理、做好医疗废物管理。做好床单元管理，所有患者床单元用品和病员服一用一更换，出院终末消毒处理。不要因为患者住院时间短造成床单元物品一人一换落实不到位，严格落实手卫生等标准预防措施。
日间手术的推广使得相同时间内实施手术人次数增加了，肯定增加了工作量，对医务人员配置也提出高要求，需要增加人员配置，才能应对短时间内激增的手术量。
如何预防日间SSI？
严格落实手术部位感染的预防和控制措施，使术前、术中、术后感染防控措施落实、落地、落细。
1、手术前感染因素和控制措施
（1）做好患者的风险评估。医院感染高风险患者不预约日间手术。医院感染高风险患者包括：空腹血糖 >10 mmol/L者；医院监控的多种耐药菌阳性患者（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、耐碳青霉烯肠杆者）。
（2）指导患者规范做好术前准备：择期手术前吸烟患者宜戒烟，结直肠手术成年患者术前宜联合口服抗生素和机械性肠道准备。患者术前1 d在家沐浴；手术当日更换清洁病员服；剪短指甲，不涂擦指甲油，不佩戴首饰。
（3）如存在手术部位以外的感染，宜治愈后再进行择期手术。
（4）术前15min在手术室进行术前皮肤准备。当毛发可能影响术者手术操作时应选择不损伤皮肤的方式去除毛发，应于当日临近手术前，在病房或手术部（室）限制区外（术前准备区（间））进行。
（5）清洁切口皮肤消毒应以切口为中心，从内向外消毒；清洁-污染切口或污染切口应从外向内消毒，消毒区域应在手术野及其外扩展≥15cm部位擦拭。所使用的皮肤消毒剂应合法有效。
（6）准备清洁床单元，做好环境物表清洁消毒，减少交叉污染和控制医院感染。
2、手术中感染因素和控制措施
（1）择期手术安排应遵循先清洁手术后污染手术的原则。
（2）洁净手术间应保持正压通气，保持回风口通畅；保持手术间门关闭，减少开关频次。应限制进入手术室的人员数量。
（3）术中保暖，勿用大量低温冲洗液冲洗手术野，围手术期应维持患者体温正常。手术冲洗液应使用加温（37℃）的液体。输血、输液宜加温（37℃），不应使用水浴箱加温；按临床路径、抗菌药物指导原则选择抗菌药物，规范使用，不滥用抗菌药物。
（4）手术人员着装要求符合《手术部（室）医院感染控制规范》。可复用手术器械、器具和物品的处置应严格执行供应室消毒技术规范要求。
（5）手术中无菌操作遵守无菌技术操作规程和手卫生规范的规定。
（6）在放置血管内装置（如中心静脉导管）、脊髓腔和硬膜外麻醉导管，或在配制和给予静脉药物时应遵循无菌技术操作规程，应保持最大无菌屏障。
（7）操作应尽可能减少手术创伤，有效止血，减少坏死组织、异物存留（如缝线、焦化组织、坏死碎屑），消除手术部位死腔。
（8）如果术者判断患者手术部位存在严重污染（污染切口和感染切口）时，可决定延期缝合皮肤或敞开切口留待二期缝合。
（9）根据手术情况选择是否放置引流管，如果需要，宜使用闭合式引流装置引流。引流切口应尽量避开手术切口，引流管应尽早拔除。放置引流管时不宜延长预防性应用抗菌药物的时间。
（10）每台手术后，应清除所有污物，对手术室环境及物体表面进行彻底清洁消毒；被血液或其他体液污染时，应及时清洁采用低毒高效的消毒剂进行消毒。
3、手术后感染因素和控制措施
（1）在更换敷料前后、与手术部位接触前后均应严格进行手卫生。
（2）更换敷料时，应遵循无菌技术操作规程。
（3）应加强患者术后观察，如出血、感染等征象。
（4）应保持切口处敷料干燥，有渗透等情况时及时更换。
（5）宜对术后出院患者进行定期随访。
（6）当怀疑手术部位感染与环境因素有关时，应开展微生物学监测。
（7）严格执行围手术期抗菌药物的预防用药管理，防范耐药菌产生。
4、患者宣教：由于患者术后不足24小时就会离开医院，离开了医护人员的照顾，所以对患者进行预防SSI的宣教就显得非常重要。
（1）环境管理宣教
（2）手卫生管理宣教
（3）切口局部的管理宣教
（4）按照手术医师的要求按时来医院进行手术切口换药等
5、手术部位感染监测。针对危险因素、切口感染等进行手术部位感染监测，无植入物按计划随访30天，有植入物按计划随访1年。定期汇总分析、反馈监测讯息，针对危险因素尽早干预，降低SSI发生。
总之，新的医保政策和国家推进医院高质量发展，对于床位紧张的医疗机构必须挤干医院运营中不合理、不高效的“水分”，日间手术缩短了了住院时间、减少医保基金支出、便于患者在家饮食起居增加患者抵抗力，同时也提高了床位周转率和利用率，推动公立医院高质量发展。但是，日间手术也对医院感染防控提出了更高的要求，不像人们想象的那样住院时间短医院感染病例会减少，如果没有落实落细感染防控制度、预防措施，可能会增加医院感染发生率，不能保障患者安全，与国家推动医疗机构高质量发展背道而驰。所以，日间手术的推行必须加强医院感染管理，才能保障医疗安全提高医疗质量。
参考文献
[1] 卫生部办公厅关于印发《外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）》等三个技术文件的通知卫办医政发〔2010〕187 号.
[2] 赵晓燕，黄明君，乔甫等，四川大学华西医院日间手术医院感染管理规范，华西医学2021,36（2）:152-155.
封面图片来自网络
图文：王小虾
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发表于 2022-6-22 10:46
