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探案：肝肺多发病灶，病原疑为新毒株，来源可能更意外
作者：金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，52岁，江苏人，2018-05-10入中山医院感染病科
主诉：发热5天。
现病史：
患者5天前（2018-05-05）着凉后自觉出现发热，伴乏力、畏寒，体温未测，服感冒灵后无缓解，05-06就诊当地医院予莫西沙星、奥硝唑抗感染，地塞米松5mg退热后体温平。
05-07 中午再次发热，Tmax 40.2℃，伴寒战；当地医院行血培养；血常规：WBC 7.52*10^9/L，N 93.9%；肝肾功能：ALT/AST 314/201U/L，TBIL 39.3umol/L，DBIL 30umol/L，LDH 1292U/L，血糖19.1mmol/L；糖化血红蛋白11.8%；电解质：Na+ 128mmol/L，Cl- 91mmol/L；出凝血：D-D 9.47mg/L；尿常规：WBC-，蛋白2+，糖2+，酮体2+；粪常规：隐血+；胸腹部CT平扫：右肺下叶少许炎症；肝脏多发占位，肝脓肿可能。予哌拉西林他唑巴坦2.25g bid抗感染，辅以保肝、退热等治疗，仍有发热。
05-08 出现右侧胸痛，持续性，较剧，深吸气时加重，予泰勒宁口服，胸痛稍缓解。
05-09 至我院急诊，查血常规：WBC 9.43*10^9/L，N 77.4%；生化：ALT/AST 140/54U/L，TBIL 30.8umol/L，血糖16.4mmol/L；CRP>90mg/L；查NT-pro-BNP 299.9pg/ml，出凝血：FIB 936mg/dL，D-D 1.29mg/L；胸腹盆CT平扫：两肺炎性病变；肝脏多发低密度灶；肝钙化灶；盆腔少许积液。肝脾胰彩超：肝内多发实质占位--脓肿待排（内见数个低回声团块，最大25×26mm，边界清）。予头孢唑肟+奥硝唑、美罗培南抗感染。05-10 当地医院血培养报告（采样时间05-07，具体报阳时间及瓶数不详）：肺炎克雷伯杆菌。为进一步诊治，收入我院感染病科。
既往史及个人史：糖尿病史10年，未治疗，未规律检测血糖。否认高血压、心脏病史。
二、入院检查及诊疗（2018-05-10)
体格检查：
T：36.5℃ P：74次/分 R：20次/分 BP：114/80mmHg
神清，精神萎，心律齐，二尖瓣听诊区未及杂音；双肺未及干湿啰音，未及胸膜摩擦音，腹平软，无明显牙痛反跳痛，无肝肾区叩痛。
实验室检查：
血常规：WBC 6.72*10^9/L，N 78%，HB 95g/L，PLT 117*10^9/L；
炎症标志物：ESR 54mm/H，hsCRP 212.9mg/L，PCT 3.97ng/mL；
肝肾功能：ALT/AST 93/31U/L，ALP/r-GT 217/326 U/L，Cr 43umol/L UA125umol/L；Na+ 133mmol/L，K+ 3.9mmol/L，Cl- 91mmol/L；
血气分析（不吸氧）：pH 7.43，PaO2 70mmHg，PaCO2 38mmHg；
糖化血糖红蛋白：11.9%；随机血糖：29.7mmol/L；血酮体：阴性；β-羟丁酸 3.13mmol/L
尿常规：pH 6，比重 1.022，蛋白 +，葡萄糖 4+，酮体3+，白细胞 +，白细胞计数 62.8/ul；
心肌标志物：c-TnT 0.008ng/ml；NT-proBNP 294.0pg/ml；
肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检、G试验：（-）
T-SPOT A/B：7/7；血隐球菌荚膜抗原：（-）
甲状腺功能、肿瘤标志物：均阴性；
自身抗体+免疫球蛋白全套：正常；
辅助检查：
心超：未见瓣膜赘生物。
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，既往糖尿病史、血糖控制不佳，因发热5天入院，伴畏寒寒战，外院炎症标志物明显升高，肝功能异常，腹部CT提示肝内多发低密度灶，胸部CT提示肺内多发斑片影且短期随访病灶进展明显，血培养为肺炎克雷伯杆菌，抗感染治疗后体温高峰有下降，诊断和鉴别诊断考虑如下：
肺炎克雷伯杆菌血流感染：血培养阳性，且为肠杆菌科细菌，污染机会少，同时入院后测PCT高达3.97ng/mL，虽然病史中未能提供血培养是否两部位采血，肺炎克雷伯菌血流感染(BloodstreamInfection, BSI)诊断基本明确。不过，仅凭此证据，则不能区分是原发性还是继发性BSI。
肝脏和肺部病灶：
原发性肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿(Klebsiella pneumoniae liverabscess, KLA）：在无腹腔内易感因素(如，肝胆疾病、结直肠病，或腹内手术史或创伤史)情况下发生的肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿。KLA在亚洲人群多见，分离到的致病菌多为荚膜多糖抗原K1、K2型，可存在血流播散，包括肺脓肿、脑膜炎、眼内炎、坏死性筋膜炎等。可做血培养、肝脓肿穿刺脓液培养，菌株进行荚膜多糖抗原检测、毒力基因检测等进一步明确。
血行播散性肝脓肿、肺部感染：CT显示肝内多发低密度灶，大小相近，伴肝功能明显异常、肺部病灶2天后明显进展，结合同期血培养阳性，考虑肝脏脓肿和肺部病灶，为BSI播散导致，BSI可能源自于其他隐匿感染病灶。可进一步询问病史、详细体格检查、相关影像学检查包括增强MRI、心超等检查以进一步鉴别。
肺炎克雷伯杆菌血流感染合并肝肿瘤：患者外院腹部CT提示肝内多发低密度灶，未行增强CT，不能完全除外肝内肿瘤性病灶可能，肝肿瘤也易合并肝脓肿存在，可进行腹部增强MRI、肝穿刺以明确诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
05-10 追问病史，患者诉因肛周疼痛，05-03曾当地行肠镜检查。肠镜报告：距肛门2cm出见直径约0.3cm息肉，肛门口见直径约2cm隆起，似见开口，见脓性分泌物覆盖。诊断意见：“直肠息肉；肛门口脓肿可能”。病理：“直肠”管状腺瘤型息肉，“肛门口” 黏膜示急慢性炎，间质内I枚淋巴滤泡。肛周查体：肛门口未见明显异常；肛指检：肛管内未触及明显病灶，指套未染血或脓液。
05-10 考虑肛周感染致肺炎克雷伯杆菌血流感染，血行播散导致肝脓肿和肺部感染可能大，予以厄他培南抗感染治疗，辅以保肝、胰岛素控制血糖等治疗。入院当晚再次高热，T 40℃，伴畏寒寒战，行血培养、血NGS检查。
05-11 行介入超声下肝脓肿穿刺，抽取褐色脓液7ml，送检脓液涂片、培养、mNGS检测。脓液涂片报告：见少量革兰阴性杆菌。
05-11头颅增强MRI：见少许腔隙缺血灶，无颅内感染证据。眼科会诊：颞侧弧形斑，右眼视盘清可疑出血灶，视网膜平，无眼内炎证据。
05-13 脓液培养：肺炎克雷伯杆菌2+，药敏试验显示对受试抗菌药物均敏感。外周血mNGS回报检出肺炎克雷伯杆菌核酸序列。05-10同时采样的外周血培养仍未报阳。
05-14 脓液mNGS检出大量肺炎克雷柏杆菌核酸序列。
体温高峰逐渐下降，05-15开始体温平，胸痛缓解，炎症标志物逐渐下降至正常。05-10采集的血培养回报阴性。上腹部增强MRI:肝S4和S8段见3枚小结，符合肝脓肿改变。
05-23复查胸部CT：双肺病灶较05-09明显吸收。目前血糖控制可，肝功能降至正常范围，继续厄他培南抗感染中……
治疗反应
体温及治疗方案
炎症标志物
胸部影像学
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肺炎克雷伯杆菌血流感染，肛周脓肿引起可能；
肺炎克雷伯杆菌血行播散性肝脓肿和肺部感染
诊断依据：
中年男性，有糖尿病史且血糖控制不佳。主要表现为肠镜检查（肛周可疑脓肿）后2天即开始出现寒战发热，最高达40℃，炎症标志物包括PCT明显升高。腹部增强MRI提示肝内3个脓肿病灶，穿刺为脓液，培养报告肺炎克雷伯杆菌；病初外院血培养也报告为肺炎克雷伯杆菌；胸部CT提示期间肺内多发病灶明显进展。单用厄他培南抗感染治疗，体温很快转平，炎症标志物下降至正常，肺内病灶较前吸收。综合上述证据，本病诊断明确。
六、经验与体会
血流感染（BSI）仍是患者引发严重并发症和死亡的重要原因。临床医生不应局限在BSI诊断，在积极抗感染治疗的同时，而寻找引起BSI的原因，如血培养发现草绿色链球菌，应检查是否有感染性心内膜炎可能，发现肠杆菌科血流感染时，则需排除有无腹腔感染、尿路感染等继发因素。不同感染的原发部位，治疗原则、抗菌药物选择、治疗疗程不完全相同。该患者血培养提示肺炎克雷伯杆菌，腹部CT提示肝脓肿，是肝脓肿继发血流感染、肺部感染？还是血流感染继发肝脓肿、肺部感染？需仔细询问病史和详细检查。该例起病前有肛周疼痛、肠镜下见肛周脓肿、病灶处脓液流出，病理提示炎症性病变，未进行抗感染治疗，故考虑肛周感染致血流感染及迁徙性病灶。肠镜检查医生，在肠镜下见肛门口脓肿灶且行内镜下活检，但未予以抗菌药物治疗，是导致细菌入血、感染扩散的重要原因，也反映我国抗菌药物合理使用，仍任重道远。
肺炎克雷伯杆菌引起的社区获得性感染，最常见的为肺部及泌尿系感染。近年来，在台湾地区出现肺炎克雷伯杆菌导致的肝脓肿，占比高达50％～88％，其中约3％～7.8％的病例通过血行播散引起肺、眼内、脑和筋膜感染，称为肺炎克雷伯杆菌肝脓肿综合症。随后，新加坡、香港和韩国等亚洲多处报道了由该细菌导致的肝脓肿侵袭性综合征，并逐渐成为一种全球性疾病。肺炎克雷伯杆菌的荚膜多糖抗原与其致病力相关，共分77个血清型，其中K1、K2型被认为是具有高侵袭性。台湾的研究显示在70%-78%的KLA患者中存在糖尿病或空腹血糖调节受损，可能与血糖控制不良损害了中性粒细胞对K1和K2荚膜血清型的吞噬作用有关。本例入院前1天胸部CT显示肺内多发病灶明显进展，提示病原体肺炎克雷伯杆菌的致病力较强，可惜未进行荚膜抗原检测分型。近3年来，中山医院感染病科收治的肝脓肿病例，也多为有糖尿病基础、血糖控制不佳、病原体为肺炎克雷伯杆菌，临床遇到此种病例，需提高警惕，评估有无脑、眼、肺等侵袭病灶。
肝脓肿的治疗包括充分引流和抗菌药物治疗。通常推荐CT或超声引导下经皮穿刺引流（置管或不置管）。抗菌药物的选择，需覆盖肠杆菌科细菌、厌氧菌、肠球菌，本例采用厄他培南治疗，获得满意效果。推荐疗程为4-6周，最初2-3周可给予静脉抗生素，直到患者的全身症状改善和引流完成，余下的疗程可使用口服抗生素来完成。具体疗程需根据影像学情况，治疗应持续到脓腔完全或近乎完全消失。
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发表于 2022-5-13 08:40
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