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探案:老年人肺部团块伴骨质破坏,不是癌症还能会是啥?

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发表于 2022-5-12 09:47:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
探案:老年人肺部团块伴骨质破坏,不是癌症还能会是啥?
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作者:缪青、马玉燕、金文婷

审阅:胡必杰、潘 珏



一、病史简介

男,64岁,黑龙江人,2017-04-17入院

主诉:左上胸和肩背疼痛1年余

现病史:

2015年8月~2016年5月,左上胸、肩部疼痛,胸部CT提示左上肺阴影(10×8cm)。当地医院先后2次支气管镜检查+活检,未见肿瘤依据,病程中出现左锁骨上淋巴结肿大并进行性增大(2×2cm),细针穿刺提示真菌感染可能,未治疗。

2016年6月胸部CT示:左肺肿物,胸2、3椎体及附件,左侧肋骨多发溶骨性破坏;WBC 12.1 ,N 76.6%,Eos正常范围。ESR 110mm/H,CRP 14.51mg/dl,PCT 0.129ng/ml;GM试验0.595ug/L,G试验 174pg/ml,T-SPOT A/B 0/0;IgE 7010 IU/ml,IgG 4220 mg/dl。CT引导下肺穿刺活检,病理提示:(椎旁)增生的纤维组织中伴急慢性炎细胞浸润,局部可见多量嗜酸性粒细胞浸润,及多核巨细胞,局灶可见退变的真菌;活检组织送细菌真菌培养(-);赴北京某医院就诊,建议伏立康唑或伊曲康唑联合两性霉素B或两性霉素B脂质体治疗。遂使用伏立康唑0.2 q12h+两性霉素B脂质体。两性霉素B脂质体使用后因发热,4天后停用。改为伏立康唑单独治疗,共3个月,疼痛有所好转。2016-10-17胸部CT有吸收,继续伏立康唑治疗,期间因肝损间断用药。

2017-03-31复查胸部CT病灶较前增大,患者自觉疼痛逐渐加重伴手麻。为明确诊断和进一步治疗,于2017-04-17收入我科。

既往史:高血压病史10余年,不规律服用降压药,自诉血压控制在140/80mmHg左右。否认吸烟、酗酒史;否认动物接触、饲养史。

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二、入院检查(2017-04-17)

体格检查:

T 37.3℃,P 86次/分,R 20次/分,BP 159/96mmHg,SpO2:94%(不吸氧)。

双肺听诊未及明显细湿罗音,左肩关节活动受限,左上肢近端肌力III+,远端肌力IV+。

实验室检查:

血常规:RBC 3.89,Hb 115g/L,WBC12.53,N 8.6,L 2.1,Eos 0.76 ,Eos% 6.1%;

ESR 73mm/H;CRP 40.3ng/L;PCT(-)

特定蛋白:IgG 32.84g/l,IgG4 23g/l,IgE 5029 IU/ml,IgA(-)、IgM(-)、特异性IgE(-)、蛋白电泳γ 32.1%;

自身抗体:c-ANCA(-),p-ANCA(-),PR3 88.2RU/ml,MPO 5.5RU/ml;ANA+ENA(-)

肝肾功能:(-);甲状腺功能、肿瘤标志物:(-);

免疫固定电泳(-);细胞免疫功能:正常;

T-SPOT:A 0 / B 0;G试验:<10;GM试验:0.209;隐球菌荚膜抗原(-);

寄生虫抗体(-);

肺炎支原体抗体(-);EBV、CMV、风疹病毒、呼九联(-);

痰细菌涂片+培养、真菌培养、曲霉培养、痰涂片找抗酸杆菌,均(-)。

辅助检查:

腹盆增强CT:肝右叶小血管瘤可能(5mm),胆囊结石,双肾囊肿;

心超:左房增大,轻度肺动脉高压伴轻中度三尖瓣反流;

浅表淋巴结彩超:双侧颈部、锁骨上、腋窝、腘窝、腹股沟见淋巴结,最大者见于腋窝,右侧最大16*11mm,左侧最大19*9mm。


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三、临床分析

病史特点:患者老年男性,慢性病程,主要临床表现为左上胸、左肩背疼痛伴左上肺阴影,合并骨质破坏、多发淋巴结肿大。外院2次支气管镜肺活检阴性,一次锁骨上淋巴结活检和一次经皮肺穿刺活检,均提示真菌感染可能,但4次活检均未发现肿瘤证据。外周血白细胞和嗜酸性粒细胞升高,IgE显著升高。伏立康唑治疗数月,肺部病灶曾有缩小,但因肝功能损害而间断停药后病灶进展。同时血IgG、IgG4、ANCA-蛋白酶3(+)。疾病诊断和鉴别诊断如下:

肺曲霉菌病:患者胸部CT提示左上肺团块影,病程较长,伴IgE、嗜酸性粒细胞升高,经皮穿刺肺活检提示真菌感染,曾伏立康唑有效,停药后病灶进展,应考虑曲霉感染可能,曲霉感染可同时存在侵袭性病灶及过敏状态。但本例患者肺部病灶较大而无咯血表现、锁骨上淋巴结活检也提示有真菌感染、伴有T2/3椎体及附件多发溶骨性破坏,这些表现肺曲霉病少见。确诊有赖于病理切片显示典型的曲霉菌菌丝表现、肺活检有真菌菌丝或核酸检测阳性。

肺毛霉菌病:慢性起病且病程较长的肺部病灶,伴有骨质破坏,肺病灶和左锁骨上淋巴结活检病理均提示真菌感染,应考虑毛霉菌感染。本例伏立康唑治疗后肺部病灶一度吸收缩小,疼痛症状缓解,似乎与传统认为的毛霉菌对伏立康唑耐药的认知不符合。不过,近年来的体外药敏试验和临床案例,提示个别毛霉菌可能对伏立康唑敏感。确诊同样有赖于组织病理、微生物检查或核酸检测。

肿瘤性疾病:胸部CT示左上肺团块影,边界不清,伴阻塞性肺炎可能,且侵犯T2-4椎体及左侧第3-4后肋,伴左锁骨上淋巴结肿大,虽3次肺活检(其中:经支气管镜活检2次,经皮肤肺穿刺活检1次)的病理均无肿瘤证据,但不能完全除外原发疾病为肿瘤,必要时可再行肺活检。

风湿性疾病:该患者查IgG、IgG4、IgE明显升高,自身抗体:ANCA-蛋白酶3(+),IgG4相关性疾病、血管炎等不能除外,需进一步病理组织行IgG4免疫组化等,可复查自身抗体+ANCA+其他血管炎抗体等明确。

寄生虫感染:该患者嗜酸性细胞、IgE升高,但否认生食史,寄生虫抗体阴性,且病理未见嗜酸性细胞浸润及虫体,胸部CT影像学也不支持寄生虫诊断,可暂不考虑寄生虫感染。



四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2017-04-19 CT引导下肺穿刺。04-20初步病理:增生胶原纤维组织,伴碳末沉积,期间可见退变炎症细胞。05-02 免疫组化结果:PAS(-),六胺银(局灶阳性),抗酸(-),IgG(-),IgG4(-)。05-02 补充病理报告:未见IgG4相关疾病证据,纤维组织中见散在少量蜕变的菌丝及包子样结构,倾向真菌感染。

2017-05-02 因患者病情复杂、诊断困难,进行MDT,请风湿科、血液科、病理科、放射科参加:

放射科:肿瘤可能性较小,不排除真菌感染合并纵膈纤维化可能。

血液科:血常规示嗜酸性细胞略高,考虑为反应性增高,暂不考虑血液科相关疾病可能。

风湿科:血常规嗜酸性细胞略高 ,血IgG4升高,肺组织病理示:IgG(-,未见浆细胞),IgG4(-,未见浆细胞) ,结合患者病史,IgG4相关疾病可能性小但不除外。

病理科:(肺穿刺)镜下见显著退变组织,六铵银染色见有着色粗大菌样物,结合病史,提示为退变真菌成分(毛霉菌较曲菌可能性大)。

讨论结果:考虑真菌(毛霉菌)感染合并IgG4相关性疾病可能大。


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2017-05-04 开始使用两性霉素B,每日按1-3-5-10-15-20mg,逐日增加剂量,同时甲强龙40mg qd。

2017-05-09 复查胸部CT较前吸收,因两性霉素刚启用几天,日剂量偏小,病灶缩小,考虑与激素治疗有关,故停用两性霉素B,继续甲强龙40mg qd。

2017-06-06 胸部CT较前稍增大,建议加用两性霉素B,患者存在顾虑。遂伏立康唑0.2g q12h治疗。

2017-06-13 胸外科会诊:病灶较大,与周围组织黏连明显,暂不考虑手术治疗。

2017-06-16 复查胸部CT,肺部病灶较前无明显吸收,故停用伏立康唑,予两性霉素B脂质体治疗,期间根据肾功能水平调整剂量范围 20~60mg qd。

2016-06-16  开始皮质激素逐渐减量,至2017-6-30停用。

2017-07-18 肌酐逐渐升高,为减轻两性霉素B毒副反应,加用口服甲泼尼龙(美卓乐)8mg qd。

2017-07-27  复查胸部CT较前相仿,继续两性霉素B治疗。

2017-09-18 两性霉素B累计剂量为1350mg。因肾功能无法耐受,改口服泊沙康唑单药治疗,予以出院随访。

2018-04-27 诉胸痛较前基本缓解,随访ESR 41mm/H,CRP 16.8mg/l,IgG 21.59g/L、IgE 491IU/ml、IgG4 9.18g/L,但胸部CT较前吸收,空洞明显变小,嘱继续泊沙康唑治疗,门诊随访中...

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炎症标志物变化


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五、最后诊断与诊断依据

最后诊断:

肺毛霉菌病

诊断依据:

患者老年男性,慢性病程,主要临床表现为胸背痛伴左上肺阴影,合并骨质破坏、多发淋巴结肿大。外院2次支气管镜肺活检阴性,一次锁骨上淋巴结活检和一次经皮肺穿刺活检,均提示真菌感染可能我肺穿刺见镜下见:见显著退变组织,六铵银染色见有着色粗大菌样物,结合病史,提示为退变真菌成分(毛霉菌较曲菌可能性大)。予以两性霉素B序贯泊沙康唑治疗近1年,病灶较前明显吸收,故考虑肺毛霉菌病诊断可以成立。另外,患者嗜酸性粒细胞、IgE、IgG、IgG4水平较高,多次风湿科及病理科会诊均考虑IgG4相关性疾病诊断依据不足,且单用激素治疗时,病灶出现反复,抗毛霉治疗后有下降,考虑毛霉菌病继发过敏状态可能。



六、经验与体会

毛霉菌主要分布于土壤及腐败的食物中,易形成大量孢子进入呼吸道致感染。毛霉目中,临床较常见的为毛霉及根霉,以肺部、鼻、眼眶、脑及消化道受累多见,毛霉菌病多见于糖尿病及免疫抑制患者中,糖尿病患者中鼻-眶-脑型多见,血液系统疾病患者骨髓移植、化疗后抑制者肺毛霉菌病多见,通常认为毛霉进展迅速,可导致肺炎伴梗死和坏死,感染可蔓延至临近器官(如纵膈、心脏)或血型播散至其他脏器。多数患者存在发热伴咯血,该患者慢性起病,无明确免疫抑制因素,与典型免疫抑制宿主肺毛霉菌病表现不同。近年来,毛霉病确诊的人数不断增加,发病率大概在1.2/100万人,但因临床医生对该病认识不足、诊断不足,可能存在发病率被低估的情况。

本例患者合并存在IgG4、IgE、嗜酸性粒细胞升高,寄生虫感染、IgG4相关疾病诊断依据不足,考虑为毛霉菌病引起的过敏状态可能大,类似变应性支气管肺曲霉菌病(ABPA),感染与过敏同时存在,所以早期我们使用皮质激素+抗真菌药物治疗显示较好疗效,过敏状态改善后后期单用泊沙康唑抗真菌治疗取得较好疗效,影像学进一步吸收。

毛霉菌病的药物治疗首选两性霉素B或脂质体,除此以外,泊沙康唑也有抗毛霉菌活性。既往认识认为伏立康唑、伊曲康唑无抗毛霉活性,因国内丝状真菌无法开展常规药敏,临床医生无法获得体外药敏数据,故缺乏相关认识。国外研究显示,伏立康唑、伊曲康唑对毛霉属、根霉属部分有活性,多项研究显示伊曲康唑MIC值较伏立康唑低,这也能解释该患者期初伏立康唑治疗有效,后期因肝损间断服药,可能导致低剂量暴露后的耐药。后期两性霉素B/脂质体、序贯泊沙康唑取得较好疗效。另外,毛霉菌的用药疗程无明确的界定,该患者服药近1年,病灶虽有吸收,但相对缓慢,目前仍在抗真菌治疗中,可见毛霉菌的治疗时间较长,需根据病灶吸收情况综合评估。



[1]Posaconazole salvage treatment for invasivefungal infection. Mycopathologia. 2014 Oct;178(3-4):259-65. doi:10.1007/s11046-014-9792-y. Epub 2014 Aug 8.

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[3]Unpredictable susceptibility ofemerging clinical moulds to tri-azoles: review of the literature and upcomingchallenges for mould identification. European Journal of Clinical Microbiology& In... , 2015 , 34 (7) :1289-1301
发表于 2022-5-12 11:16:23 | 显示全部楼层
学习了。。。。。。。。。
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发表于 2022-5-12 11:17:22 | 显示全部楼层
拨云见日。。。
谢谢老师分享!
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发表于 2022-5-12 11:50:56 | 显示全部楼层
感谢老师的案例分享、学习了、、、、、、、、、、
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发表于 2022-5-12 12:44:45 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享。
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发表于 2022-5-12 14:44:42 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享。
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发表于 2022-5-12 16:32:05 | 显示全部楼层
谢谢老师的分享,已收藏。。。。。
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发表于 2022-5-16 17:51:24 | 显示全部楼层
学习了                                                                        
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发表于 4 天前 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享。
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