感控专家聊评审-廖丹丨第16期：风险评估如何做？

高山雪莲W

感控专家聊评审-廖丹丨第16期：风险评估如何做？

廖丹 SIFIC感染视界2021-06-16 19:18
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作者：广西壮族自治区妇幼保健院 廖丹  
审稿：安徽医科大学附属安庆第一人民医院  江云兰

《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》发布时隔九年，国家卫健委于2020年12月28日发布了《三级医院评审标准（2020年版）》，为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
此期专栏邀请到广西壮族自治区妇幼保健院廖丹主任，作为评审专家，与大家分享等级医院评审中的重点和难点——如何做风险评估。

第十六期

       等级医院评审中，院感的核心条款有一项重要的内容，就是风险评估。第一百二十六条中说明“医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。”     这句话中有几个关键点，一是医院感染的监测工作是风险评估的基础，二是风险评估最终目的是为了改善诊疗流程。     基于这两个出发点，才能比较顺利的开展医院感染的风险评估工作。 医院感染风险评估是指医疗机构及医务人员针对感控风险开展的综合分析、评价、预判、筛查和干预等活动, 从而降低感染发生风险的规范性要求。风险评估作为事前预防的重要内容，已经渗透到各行各业，是安全生产的一个重要内容，关于风险评估的文件，比较权威的有《风险管理原则与实施指南（GB/T 24353-2009）》、《风险管理术语（GB/T23694-2013）》、《风险管理风险评估技术（GB/T27921-2011）》，这三个国标里，明确说明了风险评估的概念和一系列实施细则，可以作为风险评估的工具书来参阅。      如何将宏观的风险评估放入医院感染管理工作中，这是大家目前比较困惑的问题。我们在进行等级评审迎检和指导的时候，作为管理者最困惑的也是这点。总结起来，无外乎几个问题：

• 医院感染的风险评估由谁来做？
• 医院感染的风险评估过程包括哪几个程序？
• 医院感染风险评估应该评估那些环节？
• 医院感染风险评估多久做一次？
  
  
  

下面我们来逐一解答。
01风险评估的执行部门

在《国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知（国卫办医函[2019]480号）》中，写明“医疗机构及其科室、部门应当根据所开展的诊疗活动的特点定期开展感控风险评估”。所以，风险评估应该由医疗机构统筹进行，医疗机构要开展医院总体的感染风险评估，而临床科室，必须要开展针对本科室的感染风险评估。评估工作可由院感委员会成员、院感专职人员、临床科室管理人员共同完成。
02风险评估的步骤

通过查阅资料，目前的院感风险评估表格可谓五花八门。在SIFIC上海医院感染论坛上，我们选了一个比较典型的评估表，见下表。


从上表可以看出，风险评估包含三大块的内容：风险指标、风险评分、风险总分值。最后要根据总分值，来确定风险的优先干预等级。
（1）确定风险指标最关键的，是风险识别，也就是左侧栏的“风险指标分类”。风险识别是发现、确认和描述风险的过程。风险指标分为管理指标、过程指标和结果指标三大类。人员配置、制度流程、培训不到位等，这些属于管理指标；手卫生依从性、呼吸机使用率等属于诊疗过程中的监测范围，属于过程指标；医院感染发生率、多重耐药菌检出率等属于诊疗的最终结果，则属于结果指标。制定院感指标时，需要综合考虑这三个方面。本机构或本科室的院感风险是什么，需要大家一起商定，可以通过头脑风暴、现场调查、查阅文献等方法来确定指标。需要注意的是，指标的设置要与日常工作内容紧密结合，如日常的监测、查房、与医护/患者交谈发现的问题，均可以作为风险指标的重要依据。此内容能准确体现院感管理中的关键环节，只有风险事件发生，才能导

高山雪莲W

发现文字上传好象有限制，无法一次全部上传上去。可点击以面链接看全文。
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风险评估的重点部门、重点环节包括什么？评估的频次如何？

既然是院感风险评估，常规的需要要囊括院感的重点科室，如ICU、手术室、新生儿科、消毒供应室等。重点环节，如手术部位感染、导管相关血流感染等。根据情况可加入传染病暴发、院感暴发的风险评估。根据不同的部门和环节，确定风险指标来进行评估。评估的频次根据医疗机构的具体情况而定，如果医院和科室处于稳定运行的状况，可每年或每半年进行一次。如果运行状况改变，如新开科室、医院搬迁、人员变动等等，可以重新进行评估。
04风险评估完成之后，还需要做什么？

前文提到，进行院感风险评估，最终目的是为了改善诊疗流程，保障患者安全，这也是评审“以评促建、以评促改”的初衷。在确认了干预优先级后，管理部门需要制定相应的举措，改善风险指标。如果是全院存在的共性问题，从院级的层面，进行统一布置。感染高风险的科室，需要与科室管理人员共同商定干预措施。采用PDCA的管理工具对风险控制情况进行督察，并不断完善，达到持续改进的目标。下表，是某院的呼吸道传染病防控干预措施，在医疗资源有限的条件下，合理投入，科学防控。

                               
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等级医院评审，一直把风险评估作为核心条款的一部分，可见地位重要。看完本文，相信大家对院感的风险评估有了大致的了解。作为院感管理专职人员，要明白，院感防控，就是一个事前预防的过程，需要我们不断的去发掘院内的感染隐患，并制定干预措施，防患于未然。从院感的数据监测、督察，到与医护和患者的沟通，都能发现隐患，这是作为管理者必须要做到的。而风险评估，有助于我们将有限的人力物力，进行合理的分配，达到事半功倍的效果。每次评估意味着新的循环，每次循环都是持续改进的过程，从而不断的提高医疗质量，保障患者安全。

云中燕

风险评估---是不断的提高医疗质量，保障患者安全，感谢老师分享！

张君君

感谢老师的分享，我们每年在做这块工作，但是说实在的并没有真正做好

zhangxuelian

感谢老师的分享，我们每年在做这块工作，但是说实在的并没有真正做好

张世玲

学习了，谢谢老师的分享。

月亮阡陌

谢谢老师分享，已经学习

如果有一天

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1207870593

谢谢老师的分享与讲解

SWHXY123

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jerkran

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lj149114

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Lee2323

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lishijia326999

谢谢老师分享，非常有帮助

LEILEI2010315

高山雪莲W 发表于 2022-5-8 15:52
发现文字上传好象有限制，无法一次全部上传上去。可点击以面链接看全文。
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做的真的很细、很全面，谢谢老师的分享

lvwenge727@163.

学习啦，感谢老师分享！