讲者丨廖丹（广西妇幼保健院）
整理丨王玉兰（佛山复星禅诚医院）
责编丨吴怀英（聊城市第三人民医院）
来源丨2021年全国感控与耐药感染大会
风险无处不在，医疗机构内风险评估越来越受到重视，通过风险评估及时发现感染的危险因素、持续改进，不断完善诊疗流程，将风险降到最低。那么如何进行风险评估？风险评估有哪些步骤？采用哪些评估项目和表格？如何发现院内的院感风险指标？权重系数如何设置？且听在2021年SIFIC全国院感年会上来自广西妇幼保健院院感科廖丹主任的精彩讲座《医疗机构内的风险评估》，会给我们答疑解惑。
国家相关文件对风险评估的要求
1、等级医院评审标准要求：
(一百二十六）医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果并加强横向比较。
2、等级医院评审细则要求：
2.10.126.1定期对感染监测的数据进行统计分析、反馈，定期开展风险评估并持续改进诊疗流程，有相关报告或反馈记录。
2.10.126.2按照本院医院感染防控制度规定的周期向全院发布全院感染监测数据，及时将感染监测的数据和分析反馈临床科室。
3、感控风险评估制度：《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》国卫办医函[2019]480号文件《医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）》之四感控风险评估制度：
（１）医疗机构及其科室、部门应当根据所开展诊疗活动的特点，定期开展感控风险评估。
（２）明确影响本机构感控的主要风险因素和优先干预次序。
（３）根据风险评估结果，合理设定或调整干预目标和策略，采取基于循证证据的干预措施。 
（４）建立并实施根据风险评估结果开展感染高危人员筛查的工作机制。
风险评估的步骤与评估量表
风险评估表：
１、风险指标：包含管理指标(占25％)；过程指标（占40％）、结果指标（占35％）。
（1）管理指标：组织架构、人员配置等。如医院感染管理规章制度与流程不健全、医院感染管理制度落实不全、感染控制知识缺乏等。
（2）过程指标：防控措施落实情况。如手卫生依从性低、手卫生方法不规范、使用呼吸机、中心静脉导管和导尿管等。
（3）结果指标：感染率、MDR检出率等。
２、评估案例分享：某医院院感重点环节风险
风险评估表包含三部分：即发生可能性、发生后的危险率和影响、当前体系（准备程度）。
以某医院院感重点环节风险评估为例：
（1）评估分类包括：多重耐药菌管理、防控活动失效、隔离活动、政策法律法规、应急准备、医院感染、职业健康、环境、抗菌药物管理、其他。
（2）根据本院情况个性化定制，符合本医院的特点
如某指标发生的可能性；某指标发生的严重程度；当前体系对于某指标发生的准备程度。
如何发现院内的院感风险指标？
１、指标的设置要与日常工作内容紧密结合，日常的监测、查房、与医护/患者交谈发现的问题，均可以作为选择风险指标的重要依据，此内容能准确体现院感管理中的关键环节，其结果才更准确可信。
方法：头脑风暴法；现场调查法、查阅文献。
２、风险指标选取要点
评估指标的设置，应考虑其与院感发生之间存在的因果关系和逻辑关系，考虑全过程、各环节的影响因素，不能过多，每个环节的指标针对性强，因果逻辑关系清晰，其结果才更具有权威性。
关系思路：风险因素产生—医护/患者遭受影响—发生院感风险。
指标设置应动态跟踪监测，院感管理是一个动态的管理，需要根据临床的操作和新技术新项目等，动态改动。
３、风险指标：
确定风险指标注意点：指标无固定；基于对工作的了解；小组共同商议。
4、权重系数
（1）为什么要设权重系数目的：
为了科学合理的计算各项目的风险指数，需要选用合理的方法确定各单因素风险在项目整体风险中的权重。
权重确定与评估项目特性紧密相关，关键的因素权重高，非关键因素权重低。
举例：某医院权重评分
权重系数指根据指标在全院层面所涉及的范围、指标的重要，以及对医院感染管理风险影响力的综合作用，从高到低赋予相应权重系数，即1.0、 0.8、0.6、0.4、0.2 。
如由医院感染管理委员会30人分别对19个风险指标赋予相应权重系数，再计算平均值，最终获得各指标的权重系数。
5、分值确定-谁最危险？
（1）发生可能性
①管理指标：管理指标为定性指标，由主管该科室的感染管理专职人员根据平时督导的情况对风险发生可能性进行赋值。
②所有结果指标和过程指标中的呼吸机、中心静脉导管和导尿管的使用率根据各科上一年度监测指标数据结果与全院的平均水平进行比较后赋值；过程指标中的手卫生依从率低、手卫生方法不规范，分别根据上一年度手卫生依从率和手卫生正确率监测数据进行赋值
③波动性较大。
（2）当前管理体系完整性（准备程度）：
①指科室是否有应对此风险的硬件/软件能力及系统。由医院感染管理专职人员结合各临床科室医院感染管理的综合目标评估结果进行赋值。
②短时间稳定。
（3）后果严重程度。
①若事件发生，后果严重程度或损失的大小。
②采取业内资深专家咨询的方式赋值。
③相对稳定。
举例：过程指标和结果指标赋值
（4）分值计算
①分值计算：将每一项风险指标，按照“发生可能性、后果严重程度、当前管理体系完整性”赋值的和相加，再乘以权重系数。
②所有风险指标分值之和即为该部门（医院）的风险分值。
③评分者所给与的分值相加取平均值。
④确定中高风险科室-百分位数法：
6、评分结果分析
（1）根据本院情况制定不同项目的风险评估：
（2）重点科室风险评估-消毒供应室
（3）最终目的-根据评估结果制定改进策略
共性举措（举例）
个性化举措（举例）
风险评估后应怎样监管？
（一）采用PDCA管理工具对风险控制完成情况进行督查并不断完善，达到持续改进的目标。
（二）风险评估的效果
将几次的风险评估结果进行比较，分析风险评估因素、高风险科室和当前管理体系完整性的变化等。
评价风险评估对医院感染感染管理工作的影响，即各项医院感染相关指标的变化
调整下一阶段的评估指标，每次评估意味着启动新一轮循环，每次循环都是持续质量改进的过程。
（三）疫情常态化下的呼吸道感染风险评估（18项）
同时包含了管理指标、过程指标、结果指标
为什么要做风险评估？
将有限的资源，用到关键的院感管理当中，达到资源利用最大化的目的。我们不仅要做救火队员，更要有前瞻性意识，针对高风险因素不断地收集监测数据，然后进行评估风险，持续改进，这就是感控可以持续发展的生命线！
风险评估问题答疑
谁来执行？
答：院感科与相应临床科室人员共同进行，涉及到后勤、设备的评估条目，需要多部门联合参与。
评估频率？
答：常规情况下建议一年或半年一次，新开的科室、科内有重新装修等变化的，需要再次评估。
要做哪些部门？
答：根据全院的评估，筛选出重点部门，进行有针对性的评估。
感悟
廖丹老师讲课非常接地气，她从开展风险评估目的、风险评估步骤、方法，风险指标设置及计算，以及风险评估的表格、案例分享、改进策略等，全景式全流程给我们展示了如何结合本院实际开展实操性的风险评估。同时提醒大家要将风险评估纳入医院感染管理委员会的职责之中。
风险评估是手段，是保障医疗安全的需要。目的是及时发现医院感染危险因素，同时用风险评估的结果确定下一年的工作计划。
风险评估有不确定性、客观性、普遍性以及风险因素的多样性、多层次性等特征，风险征兆具有隐含性，具有动态的发展性。
风险评估应因地制宜，根据医院实际情况量身定制，结合本院实际基线及工作基础进行。
学习了廖丹老师对于医疗机构风险评估实操性讲解，您掌握风险评估方法了吗？
参考文献
[1] GB/T24353-2009 《风险管理原则与实施指南》
[2]GB/T23694-2009 《风险管理术语》
[3]GB/T27921-2011 《风险管理风险评估技术》
图文：王小虾
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