关于一例重症患者医院感染情况的疑问

skagnoa

一例手术患者出现了肺部感染和血流感染，想请教下是否属于医院感染，血流感染的来源可能是什么，是否与手术有关？
患者病历信息如下
患者黄诗荣，男，82岁。于2022年03月14日入院。患者于1天前因走路时不慎摔倒，伤及左侧髋部，当即感左侧髋部疼痛，伴左侧髋部及下肢活动受限，伤时无原发性昏迷、恶心、呕吐等不适，伤后在家休息一天后来院就诊。门诊DR示“左侧股骨转子间骨折”。患者因咳嗽、咳痰不适长期口服“清肺胶囊”治疗。
首次病程记录
2022-03-14 16:10
4.体格检查：一般情况较好。轮椅推入病房，左下肢稍外旋畸形，左髋部无明显肿胀，无破溃及青紫瘀斑；左髋部明显压痛及叩击痛，以股骨大转子及左腹股沟区为甚，左下肢肌力因疼痛无法查得，左下肢肢端感觉、血运及动度可，足背动脉可扪及；动诊：左下肢踝关节及足趾活动正常，左下肢髋、膝关节活动因疼痛明显受限，骨盆挤压及分离试验阴性，左髋部4字试验阳性，左下肢滚动试验阳性，足底叩击痛明显；量诊：左下肢较右下肢短缩约1cm。
    4.疼痛NRS评分：疼痛评分7分。
2022-03-15 09:12
超敏C反应蛋白：43.41mg/L；白细胞：13.12×10⁹/L，中性粒细胞比率：85.1%，血沉：27mm/h；放射DR结论：左膝关节退行性变。双肺纹理增多；双肺中上野斑片影，考虑感染性病变可能，建议胸部CT检查；左肋膈角变钝，考虑胸腔积液或胸膜增厚、粘连；心影饱满，主动脉少许硬化；CT结果：左侧股骨粗隆间骨质不连续，部分骨折断端有嵌顿，可见多个分离骨碎片影；左髋关节关系未见明显异常。
2022-03-16 13:13
复查结果提示：超敏C反应蛋白：87.15mg/L；血沉：31mm/h；胸部CT结论：慢支炎，肺气肿，双肺上叶肺大泡形成。双肺上叶、左肺下叶陈旧性病灶。右胸第3、4、5肋骨骨折，陈旧性？请结合临床。左胸第4、5、6肋骨骨皮质稍皱褶，不全性骨折？请结合临床，随访复查。左胸第8、9、10肋骨皮质扭曲，陈旧性骨折？心影左室段饱满，主动脉管壁部分钙化；分结核菌涂片检查：可培养结核菌涂片检查；结核分枝杆菌IgG抗体：阴性（-）。
目前诊断：1.左侧股骨转子间骨折；2.慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿；3.骨质疏松；4.双下肢动脉斑块。
2022-03-18   
手术过程：全身麻醉，常规消毒、铺巾。加入钢钉，冲洗切口后逐层缝合伤口，术毕。     
2022-03-19 10:00
患者术后第一天，诉左髋部术区伤口疼痛，能忍受。左髋部伤口敷料清洁干燥，左下肢肢端感觉、血运及动度可，足背动脉可扪及，左髋部活动因疼痛轻度受限。2022-03-20 09:48
患者术后第二天，精神、食欲及夜间睡眠较好，自诉左侧髋部疼痛较前日稍好转，左侧下肢活动轻度受限，抬举活动明显受限，余未诉其他特殊不适。查体见左侧髋部伤口敷料包扎，清洁干燥，局部轻度压痛，左侧髋部活动活动受限，膝关节及踝关节屈伸活动可，左侧足背动脉可扪及，足趾活动可。复查结果回示：左侧股骨粗隆间粉碎性骨折术后：内固定器在位，断端对位对线可，降钙素原：0.1ng/ml；超敏C反应蛋白：73.35mg/L，白细胞：11.97×10⁹/L，中性粒细胞数：10.06×10⁹/L，血沉：51mm/h；。
因患者复查感染指标仍然较高，故继续使用头孢呋辛钠抗感染治疗。嘱患者加强肺功能锻炼及双下肢功能活动锻炼。
2022-03-21 09:09
患者术后第三天一般状况较好，自诉左侧下肢活动较前日明显好转，髋部疼痛明显好转。查体：左侧髋部伤口敷料包扎，清洁干燥，局部轻度触压痛，左侧下肢屈髋、屈膝较前明显好转，左侧下肢肌力、肌张力及浅感觉无异常。
2022-03-22 12:55
今日换药见伤口局部大量皮下瘀斑，伤口局部清洁干燥，予以换药后无菌敷料包扎。复查血液生化检查提示：降钙素原：2.78ng/ml；白细胞：21.93×10⁹/L，血沉：77mm/h；超敏C反应蛋白：302.33mg/L；中性粒细胞比率：89.8%，中性粒细胞数：19.71×10⁹/L。
患者目前感染指标严重升高，考虑存在感染，但感染原因暂不明确，患者无发热、咳嗽等症状，肺部听诊可闻及少许湿罗音，暂首先考虑肺部感染可能，暂予以左氧氟沙星+头孢呋辛钠抗感染治疗，予以复查感染指标及血培养。
2022-03-22 22:30
重症医学科会诊，询问病史患者既往有慢阻肺肺大庖病史，左侧股骨转子间骨折术后4天，今日下午出现发热体温38℃，喘累气促，查体：精神差，神志模糊，呼吸急促，右下肺呼吸音低，少许湿罗音，血压127/65mmHg，心率120次/分，节律整齐。辅助检查：降钙素原 PCT：2.78 ng/ml，超敏C反应蛋白 hs-CRP：302.33 mg/L。；
白细胞 WBC：21.93 10^9/L；NEUT%：89.8 %，血沉： 血沉 ESR：77 mm/h。考虑：1、脓毒血症？2、肺栓塞？
2022-03-22 22:00
患者突发寒战、高热，喘累不适、呼吸急促、表情淡漠、意识模糊，伴恶心、呕吐不适。
2022年03月22日
患者诉喘累明显，伴发热、恶寒、呕吐，吐出胃内容物，稍感腹胀，无明显心悸、胸痛、呕血、黑便等症状，食纳欠佳，大便未解，小便量少，呈浓茶色。查体：T:38.1℃；P:112次/分；R:25次/分；BP:118/63mmHg，患者神清，精神欠佳，对答切题，查体合作，双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。桶状胸，肋间隙增宽，右下肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率112次/分，律齐，心音有力，腹部平软，压之胀痛不适，全腹未扪及包块。左侧髋部伤口敷料包扎，清洁干燥，局部轻度触压痛，左侧下肢屈髋、屈膝，左侧下肢肌力、肌张力及浅感觉无异常。患者左侧腰部，会阴部，左侧肢体可见大面积瘀斑。
目前诊断：1.重症肺炎 2.脓毒血症 3.胸腔积液 4.慢性阻塞性肺疾病 5.双肺肺大泡 7.左侧股骨转子间骨折 8.骨质疏松 9.双下肢动脉斑块 10.胆囊增大 11.肝右叶占位性病变
西医治疗：患者考虑重症肺炎、脓毒血症，故予以亚胺培南西司他丁联合莫西沙星抗感染、多索茶碱解痉平喘（患者既往输注氨茶碱不耐受)、溴己新化痰止咳，余予以补液、维持水电解质平衡对症支持治疗。
2022-03-22 23:17
喘累明显，伴发热、恶寒、呕吐，吐出胃内容物，稍感腹胀。患者精神差，呼吸急促，右下肺呼吸音低，少许湿罗音，血压127/65mmHg，心率120次/分，节律整齐。完善胸部CT提示：慢性支气管炎肺气肿伴感染。双肺上叶肺大泡。 双肺上叶陈旧性肺TB征象。 双侧少量胸腔积液。右3.4.5及左侧6.9.10.11肋陈旧性骨折征象。片内所括腹部：胆囊增大；胆囊窝囊性灶；考虑肝右叶占位性病变。血气分析（FIO2 33%）：PH：7.681、PC02：21.1mmHg、P02：135mmHg、S02：100.4%、HC03：25.0mmHg，PO2/FIO2 408，Lac：1.3mmol/L，氯110mmol/L，钾4.5mmol/L，钠174mmol/L。辅助检查：降钙素原 PCT：2.78 ng/ml，超敏C反应蛋白 hs-CRP：302.33 mg/L。白细胞 WBC：21.93 10^9/L；NEUT%：89.8 %，血沉： 血沉 ESR：77 mm/h。考虑：1.重症肺炎 2.脓毒血症 3.胸腔积液 4.慢性阻塞性肺疾病 5.双肺肺大泡 7.左侧股骨转子间骨折 8.骨质疏松 9.双下肢动脉斑块 10.胆囊增大 11.肝右叶占位性病变。
2022-03-23 10:01
患者无明显发热，无恶心、呕吐，无明显呼吸困难，无四肢抽搐等不适。查体：T:36.7℃；P:108次/分；R:25次/分；BP:128/65mmHg，患者神清，精神欠佳，对答切题，查体合作，全身皮肤、巩膜轻度黄染。双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。桶状胸，肋间隙增宽，右下肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率108次/分，律齐，心音有力，腹部平软，压之胀痛不适，全腹未扪及包块。左侧髋部伤口敷料包扎，清洁干燥，局部轻度触压痛，左侧下肢屈髋、屈膝，左侧下肢肌力、肌张力及浅感觉无异常。患者左侧腰部，会阴部，左侧肢体可见大面积瘀斑。
辅助检查：2022年03月23日甲胎蛋白测定，癌胚抗原测定：甲胎蛋白：1ng/ml。尿液分析+尿沉渣：尿胆原：3+，胆红素：2+，蛋白质：2+，白细胞：14个/ul，红细胞：51个/ul。血凝试验：凝血酶原时间：15.3s，纤维蛋白原：7.59g/L。血常规：白细胞：17.57×10⁹/L，红细胞：2.69×1012/L，血红蛋白：89g/L，血小板：222×10⁹/L，血小板压积：0.2%，平均血红蛋白量：32.9pg，中性粒细胞比率：93.4%。肝功，肾功，血糖，血脂，心肌酶谱：血糖：6.17mmol/L，白蛋白：30.1g/L，总胆红素：56.6umol/L，直接胆红素：37.13umol/L，谷氨酰转肽酶：75.8U/L，胱抑素C：1.17mg/L，乳酸脱氢酶：289.8U/L，α-羟丁酸脱氢酶：233.7U/L。2022-3-22 BNP15.8pg/ml。CRP＞200mg/L。PCT2.31ng/ml。血气分析（FIO2 33%）PH：7.440、PC02：43.8mmHg、P02：157mmHg、S02：99.9%、HC03：29.7mmHg，PO2/FIO2 475，Lac：1.5mmol/L，氯101mmol/L，钾3.6mmol/L，钠140mmol/L。
目前诊断：：1.重症肺炎 2.脓毒血症 3.胸腔积液 4.慢性阻塞性肺疾病 5.双肺肺大泡 7.左侧股骨转子间骨折 8.骨质疏松 9.双下肢动脉斑块 10.胆囊增大 11.肝右叶占位性病变
今日复查炎症指标仍较高，提示患者感染危重，入院后SOFA评分改变大于2分，提示存在脓毒血症，结合患者4天前因左侧股骨转子间骨折行手术治疗，术后予以头孢呋辛联合左氧氟沙星抗感染治疗，但需警惕血行感染可能，目前已完善血培养，治疗上已予以亚胺培南西司他丁联合莫西沙星抗感染，同时予以血必净化瘀解毒治疗，余予以解痉平喘、化痰止咳治疗。患者全身皮肤轻度黄染，腹部CT提示患者肝脏可见占位改变，入科后查肝功提示肝酶正常，胆红素升高，目前患者未诉特殊不适，治疗上必要时予以完善腹部增强CT检查进一步明确包块性质。
2022-03-23 15:40
患者要求转入普通病房继续治疗。目前患者无明显发热，无恶心、呕吐，无明显呼吸困难，无四肢抽搐等不适。纳寐一般，二便可。查体：T:36.7℃；P:108次/分；R:25次/分；BP:128/65mmHg，患者神清，精神欠佳，对答切题，查体合作，全身皮肤、巩膜轻度黄染。双瞳等大等圆约0.3cm，对光反射灵敏。桶状胸，肋间隙增宽，右下肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，心率108次/分，律齐，心音有力，腹部平软，压之胀痛不适，全腹未扪及包块。左侧髋部伤口敷料包扎，清洁干燥，局部轻度触压痛，左侧下肢屈髋、屈膝，左侧下肢肌力、肌张力及浅感觉无异常。患者左侧腰部，会阴部，左侧肢体可见大面积瘀斑。
2022-03-25 10:09
患者精神、食欲及夜间睡眠较前稍好转，自诉手术部位无明显疼痛，余未诉其他特殊不适。查体同前无特殊，今日复查结果示：降钙素原：1.69ng/ml；白细胞：14.44×10⁹/L，中性粒细胞比率：88.7%，中性粒细胞数：12.8×10⁹/L，血沉：114mm/h；超敏C反应蛋白：110.84mg/L。
患者炎症指标任然较高，为右效控制感染，继续使用重症医学科使用的抗生素，密切观察患者肺部变化情况及体温变化，加强伤口换药。
2022-03-27 10:09
患者一般状况较好，自诉手术部位无明显疼痛，余未诉其他特殊不适。四诊见患者精神较差，语言清晰，舌淡，苔白，脉弦。查体：桶状胸，肋间隙增宽，右下肺可闻及湿罗音，未闻及胸膜摩擦音，左侧髋部伤口敷料包扎，清洁干燥，局部轻度触压痛，左侧下肢屈髋、屈膝，左侧下肢肌力、肌张力及浅感觉无异常。
2022-03-30 10:05
2022年3月30日10时05分接检验科危急值报告，患者血培养结果提示：需氧培养（血培养）,藤黄微球菌生长；厌氧培养（血培养），藤黄微球菌生长。对阿米卡星4；对阿奇霉素、利奈唑胺、万古霉素<=2；对头孢西丁<=4；对氯霉素、呋喃妥因<=8；对克林霉素、苯唑西林>=8；对克拉霉素、红霉素<=0.5；对庆大霉素、替考拉宁<=1；对左氧氟沙星2；对莫西沙星>=2；对青霉素<=0.12；对利福平1；对替加环素<=0.25；对复方新诺明<=0.5/9.5。患者现目前使用亚胺培南+莫西沙星治疗后，炎症指标明显下降，无发热、咳嗽等症状，故继续使用当前治疗，并请肺病科会诊，协助诊治。
2022-03-28 10:08
2022年3月28日10时08时接检验科报告，血培养结果提示革兰氏阳性球菌生长。患者当前已行抗感染治疗，等待药敏试验，选择敏感抗生素治疗。
2022-03-30 17:20
患者目前无咳嗽，咳痰，呼吸困难，查体：氧饱和度96%（吸氧2L/min），神清，口唇无紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，双下肢无水肿。胸部CT：慢支炎，肺气肿，双肺上叶肺大泡形成。双肺上叶、左肺下叶陈旧性病灶。复查胸部CT提示双肺感染，胸腔积液（阅片），2022年03月30日血培养（双瓶）： 细菌鉴定+药敏 藤黄微球菌  炎症标志物高，经盐酸莫西沙星氯化钠注射液0.4gqd 联合注射用亚胺培南西司他丁钠1g q8h抗感染，目前炎症标志物明显下降。
    目前诊断：1、藤黄微球菌菌血症，2、慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿，3、陈旧性肺结核？4、左侧胸腔积液待查？
指标                                 3-14   3-16        3-19                3-22                3-25               3-28                3-31
白细胞10^9/L                10.12   7.92      11.97               21.93         14.44        7.79           8.63
超敏C反应蛋白mg/L         43.41   87.15    73.35         302.33        110.84        86.4               27.92
降钙素原ng/ml                   无      0.18         0.1           2.78          1.69                0.314        0.14
3月16日痰培养嗜血杆菌阴性，正常菌群                3月22日血培养藤黄微球菌                          

吴晓梅

1.高龄，原来有慢性支气管炎，所以手术后发生了肺部感染，属于医院感染——手术后肺炎。
2.血流感染应该是肺部感染引起的。

lj149114

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jerkran

txyy_ygk 发表于 2022-4-2 11:38
1.高龄，原来有慢性支气管炎，所以手术后发生了肺部感染，属于医院感染——手术后肺炎。
2.血流感染应该是 ...

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