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探案：发热伴血小板低，追问病史后恍然大悟
作者：缪 青、金文婷
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女，61岁，浙江人，农民，2018-05-09入住中山医院感染病科
主诉：发热伴腹泻4天
现病史：
4天前患者无明显诱因下出现发热，Tmax 39.8℃，伴乏力和腹泻，每天解便4-5次，黄色稀便，无粘液脓血便，否认不洁饮食，否认头痛、肌肉酸痛等不适。
当地县医院就诊，查血常规：WBC 1.34×10^9/L，N 64.2%，PLT 74×10^9/L，Hb 123g/L；CRP<0.5mg/L；尿常规：PRO(+)，RBC(+)；查胸部CT未见明显异常；腹部超声：右肝囊肿，胆囊息肉。未予抗菌药物治疗。为明确发热伴腹泻原因，收入我科。
病程中，患者精神萎，睡眠可，胃纳差，小便无殊，大便如前所述，体重无明显改变。
既往史：高血压10余年，平素服用厄贝沙坦1# qd降压治疗，血压控制尚可；发现胆囊息肉5天；否认糖尿病、冠心病史；否认疫区接触史，否认生食石蟹、蝲蛄等，否认发霉物质接触史，否认外出旅游史。
二、入院检查（2018-05-09)
体格检查：
T：37.2℃ P：78次/分 R：18次/分 BP：137/93 mmHg。
全身皮肤粘膜无破损，无出血点、瘀斑等。心脏未及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，未及浅表淋巴结肿大
实验室检查：
三大常规：血常规：HB: 126g/L；PLT: 46X10^9/L ↓；WBC: 2.84X10^9/L ↓ ；N 76%；L 20%。尿常规：WBC +/-，RBC +/-，蛋白 ++，红细胞非均一性。（粪常规家属未留取送检）
炎症标志物：hsCRP：1.7mg/L；ESR：7mm/H；PCT<0.02ng/ml；SF：951.6ng/mL ↑
血生化检查：ALT/AST：31/57U/L ↑ ，TB/CB：5.8/1.4umol/L，Scr：49umol/L，BUN：2.9mmol/L，Na: 140mmol/L；K: 3.0mmol/L ↓ ,CK: 309U/L ↑ ；CK-MB: 27U/L；CK-MM: 282U/L ↑ ；LDH：431U/L ↑ ，D-D: 1.81mg/L ↑ ；PT: 11.0秒；
病原学检查：TSPOT：1/9 ；隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体、呼九联、G试验:（-）；CMV-IgG：398.9U/mL ↑ ；CMV-IgM:（-）；HSV-1IgG:（+）10.31COI；HSV-2 IgG:（-）；EBV-IgA/IgM：（-），HIV/RPR：（-）；风疹病毒IgG/IgM:（-）；弓型虫IgG/IgM:（-）。
风湿指标：自身抗体:（-）
辅助检查
心超（-）
腹盆增强CT：肝右叶囊肿；右侧盆壁肿大淋巴结，右侧腹股沟区多发稍大淋巴结，大小约为1cm，建议进一步检查
三、临床分析
病史特点：患者中老年女性，无明确免疫抑制，急性起病，主要表现为发热伴腹泻，实验室检查显示外周血白细胞及血小板降低明显，同时伴肝功能不全和蛋白尿，炎症标志物无明显升高，胸部CT无阳性发现，腹盆CT显示右侧盆壁一肿大淋巴结和右侧腹股沟区多发稍大淋巴。入院时体温及腹泻症状较前好转，血小板水平仍较低。现以“发热腹泻伴血白细胞和血小板减少”作为鉴别点分析如下：
感染性疾病
感染性腹泻：社区感染的常见病原体，主要有沙门菌、志贺菌、产毒大肠杆菌、弯曲菌、霍乱和副溶血弧菌，以及诺如病毒、轮状病毒和腺病毒。该患者否认不洁食物史，炎症标记物不高，血白细胞和血小板下降明显，不支持这类疾病。进一步鉴别诊断，需要做粪常规、培养甚至核酸检测。
系统性病毒感染：如以发热进行鉴别诊断，结合患者伴血白细胞下降和血小板减少、肝功能损害、腹股沟淋巴结肿大等，需要考虑全身性的病毒感染，而腹泻可能是其伴随症状。动物源性疾病如轻症的“病毒性出血热”，包括新布尼亚病毒病等，确诊有赖于相关的抗体和病毒核酸检测。
其他病原体感染：包括东方恙虫立克次体、人粒细胞无形体、钩端螺旋体等，可引起发热、血小板下降症状，结合该患者临床特征，可进一步行相关病原体抗体或核酸检测。原虫如疟原虫和巴贝虫感染，本患者无相关流行病学史，临床表现和过程也不支持，故暂不考虑。
非感染性疾病
肿瘤、风湿免疫系统疾病、血液系统疾病、营养不良、药物相关性等疾病也可出现发热伴白细胞、血小板降低，该患者发热病程短，既往无相关疾病及用药史，自身抗体、骨穿检查、影像学检查等均无明显提示，可暂不考虑这类疾病。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2018-05-09 体温平，予以升白、升血小板、保肝治疗。观察病情，暂不予抗感染治疗
2018-05-10 下午当地医院住院期间外送血清CDC检测结果回报：新布尼亚病毒阳性。追问病史，患者为农民，常年种地，家中附近山地众多，且经常至山中进行养鸡等活动，家中养鸡30余只，有山中植物密切接触史，故蜱虫叮咬不能除外；患者有发热伴腹泻、白细胞降低、血小板降低、肝酶升高等表现，临床表现支持“发热伴血小板减少综合征”诊断。
2018-05-11 联系我院防保科及CDC，留取血标本送CDC以明确诊断。结合患者可疑蜱虫叮咬史，不能排除合并其他虫媒感染如恙虫病等，予以米诺环素100mg q12h治疗。要求接触隔离，尤其是厕所马桶的物表消毒；同时患者密切接触的陪护家属，要求每日监测体温。
2018-05-12 上海市CDC检测结果：新布尼亚病毒 RT-PCR阳性；IgG阴性；IgM阳性。
2018-05-16 体温平，腹泻好转，复查白细胞、血小板，恢复至正常范围（WBC 5.39*10^9/L，PLT 152*10^9/L ），停米诺环素，停升白、升血小板治疗，炎症标志物CRP 0.3mg/L，ESR 6mm/H，PCT 0.05ng/ml。联系CDC复查新型布尼亚病毒核酸及抗体。
2018-05-17 予以出院，嘱休息，尽量避免山间活动及外出时做好防护工作。
2018-05-18 出院后CDC结果回报（5-16送检）：新布尼亚病毒PCR及抗体均为阴性。
2018-05-17 出院后至今未再出现发热、腹泻等症状，日常生活如常。
五、最后诊断与鉴别诊断
最后诊断：
新型布尼亚病毒感染（发热伴血小板减少综合征）
诊断依据：
患者农民，既往体健，平时经常山中劳作，有较多蜱虫等叮咬机会。本次以发热起病，Tmax 39.8℃，伴有腹泻、乏力，实验室检查示白细胞及血小板明显下降，以及轻度肝功能不全，尿蛋白轻度升高，影像学示腹股沟肿大淋巴结、盆腔肿大淋巴结。CDC检测示新布尼亚病毒IgM及PCR阳性，予以对症治疗12天后症状及指标均基本恢复正常，新布尼亚病毒感染诊断成立，考虑为轻中症病例。
六、经验与体会
发热伴血小板减少综合征（severe fever with thrombocytopenia syndrome，SFTS) ，是近十年来新认知的一种虫媒传播疾病，潜伏期为1-2周，急性起病，主要表现为发热、体温多在38℃以上，重者可持续高热，达40℃以上，部分病例热程可达10日以上。常有乏力、明显纳差、恶心、呕吐，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。查体常有颈部及腹股沟淋巴结肿大伴压痛，上腹部压痛及相对缓脉。重者可出现意识障碍、皮肤瘀斑、消化道出血、肺出血等，可因休克、呼吸衰竭、DIC等多脏器功能衰竭死亡。
病原体为新布尼亚病毒，属于布尼亚病毒科的新病毒，2010年前后相继出现于我国河南、湖北、山东、安徽、辽宁、江苏等11个省的山区及丘陵地带，报告病例数以千计。日本及韩国也有报道。本病多发于春、夏季，常表现为发热伴血白细胞和血小板减少，少数患者出现多脏器功能损害，有统计平均死亡率7.3%。该患者浙江宁海人，经常山间劳作，估计当地医生对SFTS具有较高警惕性，疾病初期即行该病毒及立克次体检测，使本病得以早期明确诊断。对于SFTS非流行地区的临床医生，需要了解我国本病的整体疫情、临床表现特点，避免因为认知缺乏导致疾病诊治延误。
此病起病1周内，PCR可检出新布尼亚病毒核酸；起病2-3周内，血清学可检出病毒抗体。本例患者起病第6天，CDC检出PCR阳性、病毒IgM阳性，符合临床病程。新布尼亚病毒的抗病毒治疗方面，暂无有效药物。有使用利巴韦林、法匹拉韦的报道，但尚无人体内有效的证据。值得指出，蜱虫也为立克次体及人粒细胞无形体的传播媒介，诊断SFTS时，需要判断有无这类疾病合并存在可能，必要时可加用四环素类药物治疗。
新布尼亚病毒病为我国乙类传染病，主要传播途径为蜱虫叮咬，尚未发现明确的人传人的证据，急性期病人血液可能有传染性。提倡采取科学防护，一般情况下无需对患者进行特殊隔离，按照标准预防措施即可。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部：发热伴血小板减少综合征防治指南（2010）
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[4]Tani H, Fukuma A, Fukushi S, et al.Efficacy of T-705 (Favipiravir) in the Treatment of Infections with LethalSevere Fever with Thrombocytopenia Syndrome Virus. mSphere 2016; 1.
[5]Liu Q, He B, Huang SY, et al. Severe feverwith thrombocytopenia syndrome, an emerging tick-borne zoonosis. Lancet InfectDis 2014; 14:763.
[6]Severe Fever with Thrombocytopenia SyndromeComplicated by Co-infection with Spotted Fever Group Rickettsiae, ChinaEmergInfect Dis. 2016 Nov;22(11):1957-1960 |
发表于 2022-3-30 08:33
