编译：廖丹 广西妇幼保健院
既往的研究显示，新冠肺炎和严重低氧血症患者的俯卧位可能会降低呼吸衰竭和死亡的风险。俯卧位自 20 世纪 70 年代以来一直是临床实践的一部分，被认为是患有严重急性呼吸窘迫综合征的机械通气患者的护理标准。
俯卧位可以改善给氧，原因包括减少心脏和胃肠道器官对肺部的压力，从而改善肺部扩张，减少肺通气和灌注不匹配等生理因素。早期的研究也发现俯卧位在未插管的患者中可以改善结局。但这些研究产出于没有有效的新冠肺炎治疗方法，而且 ICU 医疗资源不堪重负的时候，从而得以在社交媒体和非专业媒体上广泛分享，导致在实践中大量采用。
后续的关于俯卧位的研究，结果不一致，最近发表的一项 meta 分析，对需要高流量给氧患者来说，选择俯卧位，患者治疗失败的风险较低（插管或死亡），但对轻度低氧血症的患者来说，治疗效果尚不清楚。
由于俯卧位对患者和医务人员具有潜在风险（例如，患者会误吸和感到不适，医务人员需要更多的时间与感染性患者一起在房间里度过），并且患者可能难以忍受这个姿势，因此需要进行随机试验来评估这项治疗效果的风险和益处。
我们进行了一项多中心实用随机临床试验，以评估俯卧位在降低新冠肺炎住院的非危重患者死亡或呼吸衰竭风险方面的有效性
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研究方法
患者纳入标准：符合条件的患者有实验室确诊或临床高度怀疑的新冠肺炎诊断，需要补充氧气（吸入氧气分数（FIO2）数大于 50%），并且能够在口头指导下独立俯卧。有 570 名患者符合标准。患者被随机分为 1:1 俯卧姿势（即指示患者在床上趴着）或标准护理模式（没有下达俯卧的指令）
每日搜集患者生命征，实验室相关数据，影像学资料等，直到患者死亡、第一次出院或住院 30 天。研究员建议采取俯卧位的患者每天做到四次俯卧（每次最多两小时），并鼓励他们以俯卧姿势睡觉。。
主要结果
主要观察复合结局是住院期间死亡、机械通气或呼吸衰竭（定义为至少需要吸入氧气分数 60% 并持续至少 24 小时）。次要结局包括血氧饱和度与吸入氧气分数比值（S/F）的变化情况。
在研究的最初 72 小时，随机俯卧位患者俯卧位的总时间中位数为 6（1.5-12.8）小时，在对照组中为 0（0-2）小时。在我们考虑了前 72 小时内有患者出院或提前出现研究结局，折合成俯卧组每天约俯卧位 2.5 小时，对照组每天 0 小时。
俯卧组（18（14%）例）和标准护理组（17（14%）例）发生的主要结局事件数量相似（OR 0.92，95%CI（0.44-1.92））。在低血氧分组的分层分析中，与标准护理组相比，俯卧组主要结局发生的 OR 为 1.77（0.69-4.80），吸入氧分数超过 30% 的患者为 0.26（0.05-0.96）（ p = 0.02）。
在按年龄分层的分组分析中，与标准护理相比，55 岁及以下患者俯卧位发生主要结局的 OR 为 1.52（0.43-5.55），55 岁以上患者发生主要结局的 OR 为 0.74（0.30-1.81）（P = 0.42）。
在俯卧位组按照依从性分组，依从性高的医院患者发生主要结局的 OR 为 0.98（0.26-3.73），依从率较低的医院患者发生主要结局的 OR 为 0.96（0.38-2.37）。依从性高的患者每天能坚持俯卧位四小时，而依从性较低的则每天一小时。
血氧饱和度与吸入氧气分数的比值两组相似（见下图，表）。俯卧组出院时间中位数为 5（3-9）天，对照组为 4（3-8）天。俯卧位组有五名（4%）患者发生了严重不良事件，标准护理组有三名（2%）患者发生严重不良事件。
图：随着时间的推移，氧饱和度与吸入氧气分数的比率（S/F 比率）变化。紫色为俯卧位组，黄色虚线为标准护理组。
表 2：主要和次要研究结局。显示为数值（百分比）
讨论
对于非危重的伴低氧血症新冠肺炎住院患者中，这项鼓励俯卧位的多中心随机临床试验中，没有观察到这项措施能改善患者的死亡、机械通气或呼吸衰竭的相关结局。
此外，患者每天俯卧位能坚持的时间仍低于计划的时间，尽管研究纳入的都是最有可能采取俯卧的患者，并且医院也采取了鼓励坚持俯卧的措施，患者会向研究协调员报告缺乏坚持的最常见原因是俯卧引起的身体不适。在前 72 小时内，没有观察到患者对氧气需求有所改善，两组氧饱和度与吸入氧气分数的比例变化相似。
这些反馈，加上我们的研究结果，证实了仅仅指导患者俯卧并持续提醒他们，不足以让大多数患者长时间处于俯卧姿势。我们观察到的对俯卧位置的坚持性很差，这突出表明，俯卧位让人难以忍受，需要创新方法来提高依从性。
因此，本研究表明，在非危重的伴低氧血症新冠肺炎住院的患者中，增加俯卧位并不能改善临床结局。患者坚持俯卧位的依从性也比较差，尽管采取的多种方法来提高依从性。随后的关于俯卧位的试验应旨在制定策略，以提高对在患者清醒时坚持俯卧的可能性。
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发表于 2022-3-30 07:54
