本例患者发热为主要症状,伴心肌酶升高,需首先警惕心肌炎,分为感染性和非感染性。对于心肌炎的诊断,欧洲心脏病学会2013年发表了关于心肌炎的诊治声明,建议内膜下心肌活检作为诊断心肌炎及病因的金标准。但因操作技术要求高及风险较大,临床实施较困难。目前更多研究通过心脏磁共振(cardiovascular magnetic resonance,CMR)中的表现进行心肌炎的诊断,常用的参考标准是Lake Louise标准,符合以下至少2条可诊断心肌炎:T2WI上表现为心肌周围局灶性或弥漫性高信号;早期强化序列显示强化;延迟增强序列显示异常高信号;该标准诊断心肌炎的准确度达80%。该例中因患者自身顾虑,未行心肌活检;但其发病初期的CMR出现了T2相局灶性高信号;延迟增强系列显示部分区域高信号;结合心肌酶升高、心电图及心超改变可确诊心肌炎。通过本案例总结经验,但疑诊心肌炎时,我们需尽早行CMR检查协助诊断,并有研究发现,通过CMR获知心肌受累范围及功能受累情况,可以协助判断预后及评估疗效。
[1] Brahmer JR, et al.Management of Immune-Related Adverse Events inPatients Treated With Immune Checkpoint Inhibitor Therapy: American Society ofClinical Oncology Clinical Practice Guideline. J Clin Oncol. 2018 Jun10;36(17):1714-1768.
[2] Johnson DB, et al. Fulminant Myocarditis with Combination ImmuneCheckpoint Blockade. N Engl J Med. 2016 Nov 3;375(18):1749-1755.
[3] Mir H, et al. Cardiac Complications Associated With CheckpointInhibition: A Systematic Review of the Literature in an Important EmergingArea. Can J Cardiol. 2018 Aug;34(8):1059-1068.
[4] Friedrich MG, et al. International Consensus Group on CardiovascularMagnetic Resonance in Myocarditis. Cardiovascular magnetic resonance inmyocarditis: A JACC White Paper. J Am Coll Cardiol. 2009 Apr 28;53(17):1475-87.