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探案：旅游归来现高热，青霉素用后发皮疹——真相是啥？
作者：缪青 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
女性，33岁，浙江人，职员，2018-10-11入中山医院感染病科
主诉：发热7天
现病史：
2018-10-05起发热，Tmax 39.8℃，伴畏冷、出汗、全身肌肉酸痛、恶心、纳差，稍头晕，外院查血常规：WBC 6.83X10^9/L，N% 81.5%，Hb 129g/L，PLT 163*10^9/L；予头孢克洛+泰诺对症处理3天，体温高峰下降，T 38.0℃左右。
2018-10-08 再次发热，T38.8℃，仍有畏冷、出汗、肌肉酸痛，外院复查血常规：WBC 2.57*10^9/L，N% 59.9%，Hb 130g/L，PLT 140*10^9/l。PCT：0.058ng/ml；甲流、乙流抗原阴性，肝肾功能未见异常。拍胸片未见明显活动性病变。予青霉素类静滴2天，10-09静滴青霉素后出现躯干及四肢暗红色斑片样皮疹，躯干部位为著，不高出皮面，压之可褪色，考虑青霉素过敏可能，予以停用青霉素类，同时考虑麻疹不能除外，报CDC，CDC派人至患者小区，要求患者所住大楼的全体居民，接种麻疹疫苗。2018-10-10 外院再次复查血常规：WBC 2.15X10^9/L，N% 53%，Hb 131g/L，PLT90*10^9/l；胸部CT：两肺未见明显异常，双侧腋窝淋巴结稍大。因仍有发热，当晚至我院急诊，查WBC 3.13X10^9/L，N% 59.2%，PLT 77*10^9/l；D-D 1.05mg/l，并予退热对症治疗。
2018-10-11 至我院感染病科门诊，拟“发热待查”收住入院。
自发病以来，患者精神可，食欲差，二便如常。
个人史： 2018-09-23至2018-10-03于缅甸旅游，自诉有蚊虫叮咬，且居住地方有一晚为当地木屋，环境较潮湿。
既往史：既往体健，年幼时有麻疹病史。
二、入院检查
【体格检查】
T 38.0 ℃，P 80 次/分， R 20次/分，BP 90 / 57 mmHg 。
躯干及四肢广泛猩红热样充血性皮疹，躯干和下肢明显，不高出皮面，压之可褪色。皮疹疹间有少量正常皮肤即呈“皮岛”样表现。皮肤无黄染，无肝掌、蜘蛛痣。
【实验室检查】
血常规：白细胞 2.64X10^9/L，N 55.0%，L 30.0%，10%似异淋样细胞；Hb 120g/L，PLT 68X10^9/L；
尿常规（-）；粪常规（-）
炎症标志物：ESR：24mm/H，hs-CRP：21.2mg/L，PCT：0.15ng/mL；SF：949ng/ml；SAA：97.8mg/L；
生化：ALT/AST：30/56 U/L，Scr：68umol/l，CK-MB：25U/L，CK-MM：95U/L
凝血功能：（-）
病原学检查：T-SPOT 0/0；呼吸道病原体九联检（-）；G试验（-）；EBV、CMV、风疹病毒、疱疹病毒、弓形虫抗原抗体及DNA检测（-）；血培养（-）；
细胞免疫：Th淋巴细胞 CD4:20.2%；Ts淋巴细胞 CD8: 52.5%；CD4/CD8: 0.4；
自身抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、补体全套、肿瘤标志物均正常。
【辅助检查】
心脏彩超：未见瓣膜赘生物；
胸部CT（外院）：未见明显异常，双侧腋窝部淋巴结稍大。
腹盆部增强CT：肝左内叶斑片结节灶，右心膈角稍大淋巴结；宫颈稍粗；盆腔少量积液。
三、临床分析
病史特点：患者青年女性，既往体健，急性起病，病程1周，起病前东南亚旅游史及蚊虫叮咬史，主要表现为高热，全身广泛的充血性皮疹并伴有“皮岛”样表现，外周血显示白细胞和血小板降低，可见异形淋巴细胞，炎症标记物CRP稍高，肝酶偏高，胸腹盆CT未见明显异常。发热原因考虑如下：
登革热：患者在发病前两周内在缅甸旅游，临床表现为高热，病后数天即出现全身充血性皮疹并伴有特征性“皮岛”样表现，故首先考虑本病。确诊则有赖于登革热病毒的抗体、特异性抗原或病毒核酸检测。
基孔肯雅病：也是蚊媒传播的病毒病，临床表现方面除了发热，关节疼痛明显，皮质以斑疹和丘疹多见，与本例呈现的全身广泛的充血性皮疹并伴有“皮岛”不符合，进一步检查可进行相关抗体和核酸检测。
疟疾：常见的蚊媒传播的热带病，但不伴有皮疹，与本例不符。入院前，患者出现皮疹，有认为是青霉素引起的药疹，但仔细询问病史以及皮疹发生和演变过程，考虑与青霉素用药关系不大。
蜱传性疾病：蜱虫叮咬引起的感染，包括立克次体、病毒、原虫等，也可表现为发热、皮疹，甚至淋巴结肿大、肝损等，可了解旅游地传染病流行种类。在我国部分地区甚至要考虑人粒细胞无形体病、新型布尼亚病毒病等。
其他感染：本患者外周血有异形淋巴细胞及肝损表现，通常需考虑EBV、CMV等感染，但患者常规EBV、CMV、风疹病毒血清学及核酸检测均阴性，因此暂不考虑这类感染性疾病。本例异形淋巴细胞可能与登革热病毒感染相关。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2018-10-11 考虑虫媒性疾病，以登革热可能性大，但不排除立克次体等感染可能，外送登革热病毒抗体和核酸检测，血清立克次体抗体检测。试用米诺环素100mg q12h 抗感染治疗，同时辅以补钾等对症治疗。
2018-10-12 皮肤科会诊：查体：躯干、四肢弥漫淡暗红色斑片，压之褪色，呈猩红热样皮疹，未见杨梅舌、柯氏斑。诊断考虑：药物性皮炎，登革热待排。会诊意见：排除登革热后可考虑予小剂量糖皮质激素治疗。我科予以加用西替利嗪、维生素C抗过敏治疗。
2018-10-13 体温高峰逐渐下降，躯干部仍有皮疹，四肢皮疹较前增多。
2018-10-15 外送结果回报：登革热病毒核酸阳性，抗体IgM阳性，东方恙虫病及立克次体阴性。考虑登革热诊断明确，停用米诺环素。
2018-10-15 予单间隔离，加强驱蚊防蚊，联系防保科及CDC。CDC复核血清登革抗体IgM阳性，核酸阴性（10-15采样,10-16回报）。
2018-10-17 体温已转平已4天，躯干、上肢皮疹基本消退，下肢皮疹仍有部分未消退；复查血常规及炎症标志物WBC: 3.61X10^9/L；N%: 27.0%；L%: 48.0%；Hb 121g/L，PLT 175X10^9/L；异形淋巴细胞4.0%；CRP:4.3mg/L；ALT/AST：40/36U/L；予以出院，门诊随访。
体温变化情况
皮疹情况
血常规及CRP、PCT
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
登革热
诊断依据：
患者青年女性，既往体健，急性起病，起病前2周内有东南亚（缅甸）旅游史，主要表现为高热，伴全身广泛充血性皮疹伴“皮岛”样表现，炎症标记物偏高，血常规显示血小板及白细胞下降，肝酶偏高，登革热病毒RNA核酸及IgM检测阳性。病情似呈自限性，对症处理后发热至第9天时降至正常，全身皮疹在病程第14天时大部分消失，实验室指标也逐渐恢复正常，故登革热诊断可以明确。
六、经验与体会
登革热是由黄病毒科黄病毒属登革病毒引起的急性传染病，主要通过埃及伊蚊或白纹伊蚊叮咬传播。流行于全球热带及亚热带地区。曾经我国散发病例以输入性病例为主，主要来源地为缅甸、老挝、菲律宾、泰国等东南亚国家和地区。近年来我国广东、云南、福建、浙江、海南等南方省份已发生本地登革热流行疫情。
登革热的潜伏期一般为 3-15 天，可表现为无症状隐性感染、非重症感染及重症感染等。部分病例呈双峰热型，发热时可伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节疼痛，明显乏力，并可出现胃肠道症状。病程第 3-6 天可在颜面四肢出现充血性皮疹或点状出血疹。典型皮疹多见于四肢的针尖样出血点及“皮岛”样表现等，登革热初期皮疹由毛细血管扩张引起，表现为充血样皮疹，随后在发热前或发热第1-2天出现一过性面部红斑。发热3天至1周左右出现第二次皮疹，表现为斑丘疹或麻疹样爆发，热退后2-3天皮疹逐渐消退，在密集分布的大红斑或针尖样出血点，部分融合成片，但疹间皮肤正常，即“皮岛” 。重症患者表现为高热持续不缓解，或退热后病情加重，可发生休克、弥散性血管内凝血及其他重要脏器损伤等。
上海并非登革热流行地区，目前已非登革热高发季节，临床医生对本病认知不足、警惕性不高的话，极容易漏诊误诊。对于发热原因不明患者，需仔细询问病史包括旅游史等。发热伴皮疹的鉴别诊断，是内科医生的基本功，需要不断学习、积累知识和经验。该患者发病初期，因高热合并全身充血性皮疹，在外院一度考虑为麻疹，CDC询问病史及接触史后，将患者居住的整栋楼居民进行了麻疹疫苗接种，造成了小区居民的恐慌，甚至医疗卫生资源的浪费。
登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染登革热病毒史、年龄、基础疾病、并发症等。少数重症登革热病例可因重要脏器功能衰竭死亡。本例患者既往体健，无基础疾病，主要表现为发热、皮疹、白细胞及血小板下降、见异淋，轻度肝损，1周后病情自行好转，属于轻症患者。本病早期精准诊断，有利于避免抗菌药物尤其是高级、广谱抗菌药物的滥用和乱用。
登革热病例隔离重点是做好防蚊、驱蚊，尤其是蚊子密度较高的夏季，纱门纱窗，搭建蚊帐。对于病程超过5天，并且热退24小时以上的病例，可解除隔离。不要过度隔离，避免患者及周围人群的恐慌。该患者入院确诊后即单间隔离，体温平4天，症状缓解后，即解除隔离，予以出院。
近年来，部分虫媒传播的病毒性感染出现了上升趋势，主要为登革热、黄热病、寨卡病毒等。WHO提出了综合媒介管理（IVM），以有效控制虫媒性疾病的传播。
参考文献
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[2] Tjandra, E.T., et al., Dengue fever and thedifferential diagnoses of rash, fever, and headache following travel to thetropics. J Dtsch Dermatol Ges, 2017. 15(1): p. 82-85.
[3] Srivastava, A., Dengue fever rash: whiteislands in a sea of red. Int J Dermatol, 2017. 56(8): p. 873-874.
[4] 中华医学会感染病学分会等.中国登革热临床诊断和治疗指南[J]. 中华内科杂志, 2018.57(9):1-7. |
发表于 2022-3-15 09:49
