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感控专家聊评审--吴怀英丨第20期：预检分诊及门急诊—医院的第一道安全门
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吴怀英 SIFIC感染视界[/url]
作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）
责编：王玉兰（佛山市禅城区中心医院）
为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实《三级医院评审标准（2020年版）》评审各项条款，SIFIC感染官微正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，新专栏将陆续推送新版评审标准中与医院感染相关的条款细节和解读，从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角，解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。
此期专栏邀请到聊城市第三人民医院吴怀英主任（SIFIC版主-尘埃1969）与大家谈谈门急诊预检分诊制度、规范设置与流程相关三甲评审内容。 在《三级医院评审标准（2020年版）》中，门急诊诊疗质量保障与持续改进是必查内容，具体条款要求：（七十二）门、急诊（含发热、肠道门诊）布局符合相关规定，能满足临床管理工作。建立门、急诊管理制度和工作流程、突发应急事件处置预案并组织实施。 （七十四）实行预检分诊制度，门、急诊规范设置预检分诊场所，完善预检分诊流程。 （八十八）根据《传染病防治法》等相关法律、法规要求设置感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊，其建筑规范、医疗设备和设施、人员符合规定。按计划对工作人员进行相关培训。
条款要求包涵预检分诊、门、急诊及感染性疾病科规范设置、建筑布局流程合理、有符合单位实际的防控制度、防控流程及措施、有感染性疾病和传染病防控知识培训计划、建立突发应急事件处置预案并组织实施，有相关职能科室督导检查及本科室的自查，并落实持续质量改进。 制定预检分诊、门急诊管理制度、感染防控防护流程及措施、突发卫生应急事件处置预案
1、制定本单位制度、流程、防控措施及突发卫生事件应急预案制定制度、防控及医务人员防护流程、防控措施及突发事件应急预案时应依据国家相关规范/指南，参考国内外循证依据并结合医院实际情况进行制定，这样才具科学性和可操作性。
2、国家法规及文件对预检分诊、门急诊（包括发热、肠道门诊）、感染性疾病科、突发公共卫生事件管理及建筑布局流程的相关要求
3、医院制定的制度、职责、流程、应急预案应依据国家现有及新发法律法规及文件要求及时更新，且制定的文件有版本号能够体现更新。比如自2020年至现在的新冠疫情，由于新冠肺炎疫情很多的不确定性，《新冠肺炎防控方案》及《新冠肺炎诊疗方案》就更新到了第八版，医疗机构也需要根据国家文件的更新随时更新本单位的防控制度、防控措施等文件。
4、根据国家、省市法规文件要求结合医院实际配备适合工作需要的预检分诊、门急症（含发热、肠道门诊及感染性疾病科门诊）医务人员及诊疗所需的设备设施。根据工作量配置合适医护人员和诊疗设施，保证人员和诊疗设施符合患者就医安全，同时保障医务人员安全。预检分诊、发热门诊实行24小时值班制，不是要求每个医务人员一次值班值足24小时，比如在督导检查过程中发现发热门诊医疗人员排班每人每次值班24小时，特别是疫情期间24小时身着防护服，影响医疗人员身心健康和安全。
二级及以上综合医院要在相对独立的区域规范设置发热门诊和留观室。预检分诊配备无接触式体温监测设备、发热门诊可配备手持脉搏血氧饱和度测定仪、心电监护仪、心电图机、除颤仪、无创呼吸机、心肺复苏仪等。可配置有创呼吸机、雾化泵、负压担架、全自动血细胞分析仪、全自动尿液分析仪、全自动尿沉渣分析仪、全自动粪便分析仪、血气分析仪、生物安全柜等。可配置全自动血 凝分析仪、特定蛋白分析仪、核酸检测设施等。
培训指导不可或缺
医院感染防控很多知识在教科书学的不多，到目前高等教育除了齐鲁医院韩辉处长在山东大学设立的医院感染管理专业网络教育外，还没有专门的医院感染管理专业，且新发传染病和感染性疾病不断被认知，需要在实践中根据医学的发展和对感染性疾病的不断认知国家也在不断发布感染性疾病防控规范、标准及防控文件。所以实际工作中需要培训指导，需要建立培训制度，需要根据预检分诊、门急诊专业特点制定培训计划，需要落实培训计划并考核，需要将培训考核结果纳入绩效考核、评先评优，增加科室及医务人员学习的依从性。 评审评价——现场评价占较大权重
虽然2020版标准更加注重客观数据的定量评价，但是预检分诊、门急诊、感染性疾病科门诊这部分评审评价，现场评价还是占了很大权重。因为感染性疾病（包括传染病如新冠病毒感染）制度、应急预案演练、布局流程等需要现场查看，比如发热门诊是否“三区两通道”设置、医务人员是否规范个人防护、布局流程是否洁污不分、是否落实“首诊负责制”、是否落实有发热及呼吸道症状等呼吸道传播患者的闭环管理？现场查看才能发现感染隐患，再者现有医院感染管理实时监控系统主要针对住院患者实时监测，预检分诊、门急诊无住院患者还不能实时监控。
尽管医院感染管理实时监控系统没有门急诊监测数据，但是评审专家会从医院信息系统随意调取某个时间段感染性疾病收治情况，对存在的高流行传染性疾病有没有进行管理和上报？也会从医疗机构上报传染病系统追踪了解各上报科室对传染病的知识认知和有无漏报情况。
督导检查需要根据科室实际制定查检表、检查计划和频次。这里的督导检查包括科室是否自查，医院职能科室是否检查，有没有大质控检查。
等级医院评审专家还会从医疗机构制定的制度、应急预案等了解是否符合医院实际，应急演练有无总结及发现演练过程中存在问题、有无针对问题进行整改。 对上级行政部门、医院督导检查存在的问题有没有分析、改进措施、改进效果?是否有多部门参与持续改进?比如新冠肺炎发生时，很多的医疗机构发热门诊布局流程不合理，牵涉的职能科室有门诊部、医务部、后勤保障部、医院感染管理等，是否体现多部门参与？
持续质量改进永远在路上
良好的持续改进需要借助日常监测和检查过程中发现的问题，借助PDCA、品管圈等管理工具制定持续质量改进项目，比如疫情期间发热门诊的改扩建、如何提高预检分诊门急诊医务人员手卫生依从性？。对改进过程中存在的新问题进入下一轮整改，阶梯式上升，从而达到以评促建以评促改，实现服务、质量、绩效、安全最大化。
总之，新的等级医院评审标准更加注重客观过程管理和风险管控。尽管现场评审分值只占40%，但预检分诊、门急诊（发热、肠道、感染性疾病科门诊）的制度、职责、布局流程、应急预案等评审评价，现场评审占有很大权重。只有落实人人都是感控实践践行者，多部门协作管理，做你所写，写你所做，做到说、写、做一致，最终保障医患安全、保障就医环境的卫生舒适体验，提高医疗质量才是等级医院评审的核心。
预检分诊、门急诊是医院安全的第一道安全门，特别是新冠疫情常态化背景下，只有加强预检分诊、门急诊管理，加强首诊负责制、注意流行病学调查，早期识别传染性疾病，实现风险患者的闭环管理，才能保障医院、医患的安全。
参考文献 1.关于印发应对秋冬季新冠肺炎疫情医疗救治工作方案的通知联防联控机制医疗发〔2020） 276号 2.国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知 国卫办医函〔2019〕480号 往期链接：
15、感控专家聊评审-朱玉婷丨第21期：医院感染漏报率的几个问题-等级评审与JCI认证-上海国际医院感染控制论坛 - Powered by Discuz! (sific.com.cn)
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