循证之SARS-CoV-2 疫情暴发期间和之后牙科保健中的感染控制

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SARS-CoV-2 疫情暴发期间和之后牙科保健中的感染控制
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原创陈建伟 SIFIC感染循证资讯 2021-11-15 19:30
收录于话题#冠状病毒
翻译   陈建伟  滨州医学院附属医院
1 前言

COVID-19 是由冠状病毒 SARS-CoV-2 的广泛传播引起的一种新型传染病，传染性强、无群体免疫、易暴发。有些感染者病情严重，而有些因无任何症状或症状轻微而常常逃避隔离，如此导致病毒进一步传播。
SARS-CoV-2 是利用宿主的膜结合血管紧张素转换酶 2 (ACE2) 受体穿透细胞而感染宿主，这种 ACE2 受体主要存在于粘膜组织的细胞上，如舌背和唾液腺。口腔、呼吸道和眼睛的粘膜是病毒的重要入口，这一入口又可作为宿主而传播其他人。
口腔诊疗中 SARS-CoV-2 可通过患者口腔排出形成气溶胶而传播，导致口腔（牙科）保健工作者（dental healthcare workers，DHCWS）和患者都有被感染的风险，由此强烈建议在提供口腔诊疗时对所有患者采取额外感染控制措施，还应考虑在疫情期间和疫情后的口腔诊疗中必要的感染控制措施。

2 口腔诊疗中的感染控制

口腔诊疗中的感染控制需要根据风险计算实施，不可能完全排除所有风险。初期牙科保健中的感染控制指南旨在防止血液传播疾病的传播。
牙科保健独特设置是治疗过程中产生气溶胶，即空气中的液体或固体颗粒，可转移微生物。鉴于气溶胶感染传播风险，考虑到大多数患者被认为是健康的，又顾及到可行性和成本，牙科保健设置不必采取严格的气溶胶预防措施，这种方式一直延续下来。
目前世界范围内的牙科保健指导方针是力求最佳的、可行的预防措施，而不是最大限度的预防。

3 冠状病毒 SARS-CoV-2 传播

SARS-CoV-2 有四种传播类型: 症状传播 (来自 COVID-19 患者的直接传播)、症状前传播 (来自尚未出现症状的 sars - cov -2 阳性患者的直接传播)、无症状传播 (来自不出现症状的 sars – cov-2 阳性患者的直接传播) 和环境传播 (无法追踪源患者的间接传播)。因此，在 COVID-19 疫情期间，牙科保健环境中的患者即使没有症状，也不能认为是健康的。
据报道，COVID-19 病毒传播中 12.6% 的患者在出现症状前，其中来自首例患者的症状前传播占总传播的 44%，甚至发生在出现症状前 2 天。COVID-19 潜伏期平均为 5.1 天 (CI 95% 4.5-5.8)，最长为 11.5 天 (CI 95% 8.2-15.6)]，许多文献报道了 COVID-19 潜伏期的传播。
Zou 等指出有症状和无症状携带者的病毒载量没有差异。此外，轻微症状或嗅觉、味觉丧失也被认为是感染了 SARS-CoV-2]，因此很难确定一个真正的无症状个体。人群中可能存在大量潜在的感染个体]，导致相当隐蔽的持续性传播，使 DHCWS 可能接触到阳性患者。

4 SARS-CoV-2 在牙科保健中的传播

SARS-CoV-2 病毒的传播主要通过呼吸道飞沫和粪便排出。例如说话时，呼吸道飞沫从口腔和咽部排出，通常不超过 1.5-2 米]，当咳嗽和打喷嚏时，会产生气溶胶，由于空气动力学效应，气溶胶会在空气中停留一段时间，并能够到达 1.5-2 米的社交距离指示之外，同时 SARS-CoV-2 病毒也通过气溶胶传播。
虽然在大多数日常活动中气溶胶对传播 SARS-CoV-2 不发挥主要作用，但在牙科诊所中情况不同，水与压缩空气结合用于冷却剂和喷雾时形成气溶胶，被口腔中的微生物污染，传播给距离 60 厘米之内的 DHCWs。最近 1 项研究表明，牙科诊所内最大的微生物污染发生在距离口腔 1 米的范围内，通过喷溅和气溶胶传播。
在牙科诊疗中，除了飞沫，还通过气溶胶传播 SARS-CoV-2 病毒]，好像已经在呼气产生的气溶胶中检测到不同类型的冠状病毒，并且 SARS-CoV-2 阳性患者的唾液和舌背有许多病毒颗粒。
这表明，阳性患者在牙科诊疗中产生的气溶胶可能含有 SARS-CoV-2，从而将病毒传播给 DHCWs(图 1)。
即使在完成治疗后，气溶胶仍悬浮在治疗室的空气中，更重、更大的颗粒更快地沉降在所有水平表面，成为间接接触传播 SARS-CoV-2 病毒的媒介 (图 1)。


例如，在 72 小时至 7 天后，塑料表面仍可检测到活病毒。由于 SARS-CoV-2 的最低传染剂量尚未确定，因此，无论传播方式如何、污染程度如何，牙科诊室内所有被气溶胶污染或患者接触过的表面都应视为潜在污染。

5 感染控制措施

对于牙科团队成员和患者来说，牙科保健设施可能是经空气或气溶胶传播相关传染病的重要途径 (图 1)。每逢出现新发传染病，牙科保健的感染控制协议都会做相应修改。
预防与工作有关传染病的措施可在不同层次上实施 (图 2)。

美国国家职业安全与健康研究所 (NIOSH) 开展研究并提出预防与工作有关疾病的建议，在更接近病毒源头水平上的干预通常更有效，提供更多的是对医务人员的保护，而不是措施。
采取必要措施的出发点是，认为所有患者都可能 SARS-CoV-2 阳性，尽管尚未出现症状，且 SARS-CoV-2 是在提供牙科诊疗时传播的，主要是通过气溶胶传播。
因此，下面将讨论对常规协议的可能调整和所涉及的注意事项。

5.1 消除传播宿主
防止与感染者接触可以消除传播宿主，这是多数口腔保健感染控制指南基于的原则，症状重的病人去不成牙科诊所，复诊病例的选择性诊疗被推迟，因此在 SARS-CoV-2 疫情期间，大多数国家的牙科保健仅限于提供紧急诊疗。
部分牙科保健需求可以通过电话、电子邮件或视频会议来满足]。详细的患者病史，附照片和视频会议，可以帮助初步处理牙科紧急情况。紧急治疗可通过处方止痛剂、抗菌剂或作为最后选择的抗生素进行治疗，这些现代技术也可用于提供预防性牙科保健。
在尚未形成广泛传播的地区，预检分诊有助于评估 SARS-CoV-2 传播风险。分诊应将前往高风险传播地区旅行史的个人、最近与 SARS-CoV-2 阳性者接触的个人、出现 COVID-19 症状和体征 (如咳嗽、发热等) 的个人作为感染传播高风险，符合上述标准的 DHCWs 应被视为感染高风险，不应出现在牙科诊所。
分诊适用于发现可提供牙科诊疗的患者，限制 SARS-CoV-2 传播风险。对出现 COVID-19 症状和体征的患者牙科保健应限于紧急治疗，只有在采取充分保护措施的诊所提供。DHCWs 必须牢记，目前分诊无法区分无症状或症状前患者与未受影响的个体。可靠、简单、廉价的快检可以帮助确定是否可以在不采取额外措施的情况下提供牙科保健。
在必须提供诊疗的情况下，消除 (二级) 传染宿主对预防传播至关重要。手卫生和物体表面卫生一直是防止病毒在社区和卫生保健中传播的重要措施，同样适用于 SARS-CoV-2。重要的是要意识到，无论是否使用个人防护装备 (personal protective equipment，PPE) ，DHCWs 都应避免接触自己的脸]。
清洗可机械地清除病毒，消毒可使病毒失活。使用至少 62% 的酒精、0.5% 的过氧化氢或 1000 ppm(0.1%) 次氯酸钠，可在 1 分钟内有效消毒被 SARS-CoV-2 污染的表面，也可使用不同含酒精洗手液配方和低稀释酒精进行有效消毒。
器械的清洗、消毒和灭菌程序可以按照牙科常规适用说明进行]。然而，强烈建议机械清洗（自动清洗消毒机），以防止清洗过程中因飞溅而传播。清洁和/或消毒还应包括治疗室中所有水平表面以及诊所中患者可能接触过的所有其他物品和部位。

5.2 工程控制: 将 DHCWs 与危险隔离
治疗室内经过产生气溶胶操作后的空气应视为受到污染，应避免病毒在牙科诊所内扩散，虽然目前尚不清楚在牙科诊疗中产生气溶胶后空气中的病毒颗粒栽量是否会超过感染剂量。由此，最好是在负压下工作，清洁空气将从污染轻的区域吸入治疗室，受污染的空气主动外排可以清除空气中可能的病原体。
大多数牙科诊所不可能实现负压下工作，房间内充分通风可稀释病毒载量，一方面，机械通风，若能加强，可显著增加空气排出量；另一方面，可以通过主动通风来改善自然通风，如果可能，尽量让房间通风。
目前尚无关于牙科诊所 SARS-CoV-2 换气时间的研究数据，1 份病例报告提示，空调通风导致 SARS-CoV-2 病毒颗粒通过飞沫传播，因此，不应将潜在感染的空气输送给诊所附近的人。
有些诊疗不需要直接与患者接触，例如预约。可指示在某个距离互动被认为是安全的，或在前台安装物理屏障，例如干净的隔板。牙科诊所内部的空间应加以评估，如有需要，应重新布局以保持安全距离，例如重新安排候诊区。

5.3 行政控制: 改变 DHCWs 组织工作的方式
牙科诊所内的路线应安排在 DHCWs 不穿戴 PPE 区域，使 DHCWs 与患者保持距离。在不治疗病人时，如换衣服或休息时，也应保持 DHCWs 之间的社交距离。
许多感染控制措施需要改变行为，因此，有必要额外关注团队成员的行为，并以提高对调整程序的认识为目标，以防止 DHCWs 之间的污染。重要的是向他们提供适当的信息、教育和培训，并提供足够的资源来促进行为的改变。
在牙科诊疗中，可通过使用防漏橡胶屏障来减少气溶胶中的病毒载量，应用橡胶屏障后，应对工作场地进行消毒。此外，除了减少气溶胶中的微生物负荷外，橡胶屏障还有助于减少飞溅。
应通过调整牙科治疗程序将气溶胶分散最小化，例如使用手动仪器替代水冷仪器或超声波清洗设备。此外，使用高容量排管充分抽取唾液和气溶胶对于最小化气溶胶的产生非常重要，应尽量避免触发呕吐反射或咳嗽程序。
气溶胶形成 30 分钟后，治疗室的空气中仍可检测到病毒颗粒和细菌 [31,32]，应防止在治疗期间向无防护的 DHCWs 以及下一个患者传播，可以使患者之间至少等待 30 分钟，也可使房间足够通气（详见工程控制）。
最近文献表明，用过氧化氢 (1% H2O2) 清洗口腔有助于降低通过气溶胶传播 SARS-CoV-2 的风险。然而，由于在喉咙、鼻子、舌头和唾液中的病毒载量很高，漱口后口腔很快会再次被污染。
有人建议，碘伏可用于针对 SARS-CoV-2 污染的口腔和鼻腔消毒。1 篇综述文献报道，使用其它各种口腔消毒剂漱口可减少牙科诊疗过程中产生的气溶胶中的微生物载量，但尚不明确这种减少是否与预防 SARS-CoV-2 在临床上传播相关。氯己定在体外不能充分灭活 SARS-CoV-2。
5.4 使用 PPE 保护 DHCWs
呼吸道是病毒进入体内的主要门户，应对呼吸道进行屏蔽。因此，WHO 建议对 SARS-CoV-2 感染患者进行产生气溶胶操作中，应佩戴呼吸保护装置。
这些呼吸保护装置 (半过滤型口罩：FFP-2/ N95/ KN95) 过滤颗粒的效果明显好于普通医用口罩 (IIR 型，防流体)。PPE 应保护病人和其他 DHCWs 免受使用者呼出的微生物的侵害。因此，在牙科诊疗中不应佩戴带呼气阀的口罩，因为它不能阻止喷溅物和使用者通过呼气阀释放的微生物。PPE 必须符合国际标准，如欧洲标准 EN 149:2001 + A1: 2009 呼吸器标准。在对细颗粒物的防护研究中，N95 呼吸器泄漏总量为 9%，而医用口罩为 22%-35%[66]。
需要注意的是，医用口罩的设计目的是保护患者免受 DHCW 呼出的空气的伤害，而不是保护 DHCW 免受气溶胶的伤害。在 1 项综述中将呼吸器与医用口罩的使用进行了比较，并没有发现与实验室确认的流感风险降低相关，因此，建议呼吸器不应推荐给与流感患者或疑似患者没有密切接触的普通公众或非高危医务人员。
此外，呼吸器的有效性很大程度上取决于正确的预期用途，使用呼吸器可以显著降低风险，但不能完全消除风险。牙科口罩防护病毒的临床研究尚未开展，PPE 的可用性和优先级可能会影响牙科诊所使用的防护措施。
眼睛粘膜也是一个可能的病毒入口，因此，诊疗期间应使用护目镜或面罩，面罩的优点是可以保护口罩不被喷溅]。
可通过谨慎的行为 (不要触摸) 或在标准防护服外面穿上防溅长袖围裙来防止通过衣物表面的传播，在经过产生气溶胶操作后，该围裙应视为污染，在诊疗期间不应触摸该围裙，并应在离开治疗室后立即丢弃。
穿戴 PPE 时，所有裸露的皮肤和身体其他部位都应仔细遮盖 (戴防水帽)，或随后清洗和/或消毒 (鞋子、头发)。完整的皮肤可作为对抗 SARS-CoV-2 病毒的适当屏障，但也可作为传播媒介，因此，除手部卫生外，还应注意皮肤卫生。

6 牙科保健的展望

在疫情暴发第一阶段只提供紧急牙科保健，只有在采取额外感染控制措施并结合每位患者风险评估的情况下，才能逐渐恢复择期牙科保健。DHCWs 和患者处于风险增加的情况时，本文所描述的改进程序目标是达到最大效果，而不是最优效果。
在中国提供紧急牙科诊疗时，额外预防措施在预防新发 SARS-CoV-2 感染方面是有效的。
在欧洲，已经针对 SARS-CoV-2 疫情调整了几项控制牙科保健感染的标准指南。到目前为止，这些指南指导了可靠的分诊以及可以忽略不计的无症状或症状前患者。目前，关于该病毒 (例如其传染性和最小感染剂量) 和气溶胶导致的牙科操作具体风险的原始研究都不足够。鉴于这种不确定性，对患者的诊疗责任应当以 DHCWs 和患者的安全以及有限的时间和材料资源 (特别是呼吸器)、以及最终的经济后果相持衡。在大多数国家，这些问题是由政府机构决定的，超出了本文的范围。然而，作者强调了向所有 DHCWs 开放的风险有多大还不得而知的重要性。
在逐步减少额外预防措施时，应仔细权衡风险和可行性。疫情暴发之后可能还会出现疫情，可能会持续很长一段时间。由于在牙科诊疗中不可能保持社交距离，在未来几年需要持续考虑哪些预防措施是必要的，特别是关于牙科诊疗中产生气溶胶的风险评估，未来的研究应侧重于确定哪些措施足以提供安全的诊疗。

文献来源：Catherine M C Volgenant，Ilona F Persoon，Rolf A G de Ruijter，J J Hans de Soet.  Infection control in dental health care during and after the SARS-CoV-2 outbreak. Oral Dis. 2021;27 Suppl 3:674-683. doi:10.1111/odi.13408.

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