循证之牙科就诊与脑脓肿风险的关系

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牙科就诊与脑脓肿风险的关系
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原创朱志超 SIFIC感染循证资讯 2022-03-03 19:30
收录于话题#感染风险因素
常州市第一人民医院 朱志超 编译

引言

脑脓肿是一种罕见的、潜在致命的感染，每年的发病率为 0.9/10 万，3 个月的死亡率为 15%-17%。口腔细菌是脑脓肿中最常见的微生物，约 40%-54% 病例的病原菌是口腔细菌。
最近的一项病例对照研究发现，口腔颌面外科医生的治疗是一个重要的危险因素。然而，大多数患者就诊于院外牙科诊所，相当一部分既往健康的脑脓肿患者的潜在发病机制仍然未知。
因此，口腔健康状况和侵入性牙科操作是否及在多大程度上是脑脓肿的危险因素，目前尚不清楚。
这项病例对照研究使用了全丹麦人口登记的数据，旨在研究牙科就诊与脑脓肿之间的关系。

研究方法

研究人员利用国家患者登记处（NPR）、公民登记系统（CRS）、丹麦国家卫生服务机构登记册（DNHSR）的数据信息，通过检索 1989 年到 2016 年期间丹麦所有为神经外科提供服务的临床微生物室的电子医疗记录，确定了细菌培养阳性的脑脓肿患者。
病例组：NPR 数据显示为脑脓肿的患者，通过神经外科医生穿刺或手术切除获得的标本经由细菌培养呈阳性者。排除标准：仅有金黄色葡萄球菌和/或皮肤菌群的病例（此类病例的原发牙病不可能引起脑脓肿）。
由于脑脓肿的诊断代码可能不精确，研究人员使用之前验证过的算法进行敏感性分析，该算法对脑脓肿的阳性预测值为 84%（95% CI：80% - 87%），根据该算法，患者需要：（1）同时有脑脓肿的诊断和手术编码。（2）以某些主要诊断代码入院，没有中枢神经系统（CNS）癌症、椎间盘炎/椎管内脓肿的诊断或颅内脓肿清除术的手术编码。
对照组：利用 CRS 数据信息，每个病例随机选择 9 个对照。采用风险集抽样，每个被选患者按年龄、性别和脑脓肿入院当天的生命体征进行个体配对。对照组病例被要求在索引日期之前没有被诊断为脑脓肿。
暴露因素：采用两种不同的暴露方式：
（1）每位患者在索引日期前 6 个月内，接受过侵入性牙科操作，如根管治疗、拔牙、根尖囊肿手术和活组织检查。这种暴露被假定为一过性菌血症增加了脑脓肿的风险。
（2）每位患者在索引日期前 1～3 年内有牙科就诊史。这种暴露被假定为牙齿健康能降低脑脓肿风险。
潜在的混杂因素：使用 Charlson 共病指数（CCI）评分来评估共病水平，该评分来源于索引日期前 3 个月 NPR 中注册的诊断代码。
表 1 研究对象的特征
CCI：Charlson 共病指数
统计学分析：
（1）使用 logistic 回归检验脑脓肿患者暴露因素的比值比（ORs）和 95% 的置信区间 (CIs)。所有的 ORs 都根据 CCI 评分进行了调整，分为 0 分、1 分和 2 分及以上。
（2）按年龄（< 50 岁和 ≥50 岁）和性别分层分析，并在无合并症的亚组中重复分析。
（3）对符合诊断算法的患者进行敏感性分析。

结果


经细菌培养证实由口腔细菌引起的脑脓肿患者中，362 例为病例组， 3257 例为对照组。病例组中位年龄为 53 岁，61%（220/362）为男性。
术中从脑组织样本中鉴定出的最常见微生物主要是链球菌属、梭杆菌属、嗜血杆菌属、放线菌属、普雷沃菌属和聚集杆菌属。
侵入性牙科操作：索引日期前 6 个月内，接受侵入性牙科操作的比例，病例组为 6%（21/362），对照组为 5%（179/3257）。粗分析其 OR 值为 1.06（95% CI 0.66-1.69），校正合并症后 aOR 为 1.07（95% CI 0.67-1.70）。
表 2 研究前 6 个月内脑脓肿与侵入性牙科操作关系的比值比（ORs）（无 vs 1 次及以上）

牙科就诊情况：纳入研究前 1 年就诊过牙科的比例，病例组和对照组分别为 59%（213/362）和 60%（1944/3257），OR 和 aOR 分别为 0.96（95% 0.75-1.22）和 0.99（95% CI 0.77-1.26），在亚组分层中无明显差异（表 3）。
表 3 研究前 1 年内脑脓肿与牙科就诊关系的比值比（ORs）

纳入研究前 3 年没有就诊过牙科的比例，病例组和对照组分别为 30%（109/362）和 30%（964/3257）；就诊 1-2 次的比例，病例组和对照组分别为 13%（46/362）和 13%（436/3257）；就诊 3 次及以上的比例，病例组和对照组分别为 57%（207/362）和 57%（1858/3257）。
以研究前 3 年没有牙科就诊史为参考，1-2 次就诊史的 OR 和 aOR 分别为 0.93（95% CI 0.76-1.35）和 0.95（95% CI 0.64-1.40），3 次及以上就诊史的 OR 和 aOR 分别为 0.98（95% CI 0.74-1.30）和 1.01（95% CI 0.76-1.35）。
在无合并症的脑脓肿亚组中，与无牙科就诊史对比，1-2 次就诊史和 3 次及以上就诊史的 OR 分别是 0.83（95% CI 0.51-1.35）和 0.93（95% CI 0.64-1.35）。
通过敏感性分析，发现结果与上述结论一致。


结论

在这项病例对照研究中，研究人员没有观察到近期侵入性牙科操作或牙科就诊频率与口腔细菌引起的脑脓肿风险之间的关系。
一方面，侵入性牙科操作可能导致菌血症，增加脑脓肿的风险。另一方面，侵入性牙科操作表明患者能及时进行口腔自我保健，降低脑脓肿的风险。
研究人员没有研究在侵入性牙科操作中预防性使用抗生素情况，这可能会降低包括脑脓肿在内的全身感染并发症的风险。因此，医生可以考虑在为罹患肺动静脉畸形（如遗传性出血性毛细血管扩张症）患者进行侵入性牙科操作时预防性使用抗生素，因为这种畸形曾被认为与脑脓肿的高风险有关。
另外，一方面定期牙科就诊反映出患者正确的自我健康管理和良好的口腔卫生习惯。另一方面，频繁的牙科就诊也可能意味着牙齿健康状况不佳，从而增加了脑脓肿的风险。这些机制可能会相互抵消，从而掩盖了主要分析中的相互关联。
总之，在这项基于丹麦全国人口数据的病例对照研究中，研究人员无法证明侵入性牙科操作或定期牙科就诊与经细菌培养证实的脑脓肿之间有关联。
文献来源Clin Infect Dis . 2021 Dec 30;ciab1054. doi: 10.1093/cid/ciab1054.

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题图来源

                               
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jerkran

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jcyyhlb

学习了，谢谢老师的分享。

lj149114

感谢老师分享的案例、学习了、、、、、、、、、、、、、