讲者：张群（上海长征医院疾病预防控制科）
整理：来瑞平（湖北省十堰市太和医院)
审稿：谢少清(中科大附一院安徽省立医院)/王玉兰（佛山复星禅诚医院）
来源：2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会
目前全球HIV/AIDS流行趋势仍然不容乐观。WHO报道，2020年估计全球艾滋病毒感染人数3770万，新增感染人数150万，死于艾滋病相关原因68万人。截至2018年底，中国艾滋病感染者人数已超过100万，而且还在不断增加。随着HIV/AIDS患者数量的增加，医护人员职业暴露HIV风险也有所增加。
标准预防理念告诉我们，在临床上应当将所有患者的血液、体液和分泌物视为有传染性。那是不是就是告诉我们，在感控上临床对就诊患者均应按HIV阳性来看待？在2021年SIFIC全国感控与耐药感染大会上，来自上海长征医院疾病预防控制科张群主任的《在感控上临床对就诊患者均应按HIV阳性来看待？》的精彩讲座,相信大家学习后会有更深刻地认识。
一、HIV职业暴露路径和风险
※ 研究证实，针刺伤仍是当今医护人员面临的主要职业危害之一。据2008年美国CDC资料显示：全美每年发生38.5万次意外针刺伤，平均每天发生约1000次。我国对13个省份158所不同级别医院职业暴露调查报告显示，监测首年、2010年及2015年的职业暴露事件合计分别达1542、2474和7100例。
※ HIV职业暴露平均感染率：皮肤损伤为0.33%；粘膜暴露为0.09%，皮肤损伤感染率明显高于粘膜暴露。有以下危险因素：如接触血量大、受伤伤口深、造成伤口的器械上有明显血迹、器械曾插入静脉或动脉内、接触患者在暴露事故后60天死于AIDS、HIV培养物、病人处于急性感染期时，这些高危因素均会增加感染的机会。
※ 美国CDC对52例医务工作者职业暴露感染HIV情况进行了统计，其暴露途径主要是中空针头导致的针刺伤或割伤。
※ 美国一项研究表明，医务人员职业暴露后感染HIV的人员主要为各科护士和临床实验室技术人员。
※ 我国政府对职业暴露预防和处置重视，先后出台了《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》（卫生部卫医发（2004）108号）；《血源性病原体职业接触防护导则》（GBZ/T213-2008)；《职业性传染病的诊断》（GBZ 227-2017）；《中国艾滋病诊疗指南（2021版）》，这些指南是我们处置职业暴露的主要依据。
海恩法则告诉我们，每一起严重事故的背后，必然有30次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患。海恩法则核心：预防为主，消除不安全行为。
二、如何预防HIV职业暴露？
防控策略一：推广和强化标准预防
严格执行标准预防理念：假设每个人都有可能感染或定植在医疗保健环境中传播的生物病原体，而在提供医疗护理期间，能始终如一地严格遵守标准预防措施，将会减少或阻断病原体的传播。
（一）标准预防理念一、二、三：
1、“一视同仁”：将所有病人的血液、体液、分泌物、排泄物都视为有传染性，需要隔离。
2、“双向防护”：既防治疾病从病人传至医护人员，又防止疾病从医护人员传至病人。
3、“三种隔离”：根据传播途径建立接触隔离、飞沫隔离、空气隔离。
（二）标准预防的基本原则：制定适宜职业安全卫生工作操作流程、手卫生、使用防护设施避免直接接触体液、安全处置废弃物、所有器械严格消毒灭菌、安全处理锐利器具、保障生物样本处理与安全。
1、制定适宜职业安全卫生工作操作流程
（1）针对所有为患者实施操作的全过程（不论患者是否确诊或可疑感染传染病均采取）,包括洗手、戴手套、穿隔离衣、戴防护眼镜和面罩等。
（2）进行有可能接触患者血液、体液操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时手消毒；
（3）有可能发生血液、体液飞溅到医务人员面部时，戴具有防渗透性的口罩、防护眼镜；
（4）有可能发生血液、体液大面积飞溅或可能污染身体时，穿戴具有防渗透性的隔离衣或围裙。
（5） 进行侵袭性诊疗和护理操作过程中,保证光线充足，防止被针头、刀片、缝合针等锐器刺伤、划伤；
（6） 使用后的锐器：直接入耐刺、防渗透利器盒，使用具有安全性能的注射器、输液器等；
（7） 运输废弃物必须戴厚质乳胶清洁手套，处理体液废弃物必须戴防护眼镜；
（8）立即清洁污染的环境；
（9）禁止将使用后一次性针头重新套上针帽；
（10）禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器；
2、手卫生
手卫生能降低30%医院感染，是标准预防的基本要素。医护人员需要严格掌握手卫生的时机、手卫生方法和手卫生时间。
戴手套不能替代洗手：规范使用手套，能极大地降低感染的机会。手套可以将锐器外表面上的血液量至少减少46%至86%。非手术患者护理期间接触血液和体液，一副手套通常提供足够的屏障保护。患者之间须更换手套，以防止传染性物质的传播，脱去手套后要马上洗手或手消毒。外科手术如果佩戴双层手套，内层手套被刺穿可能性可降低近60%-70%。但是需要特别注意的是戴手套不能代替洗手，因为乳胶手套的破漏率在3%-52%。手套破损，应及时更换；手套不得清洗以备再次使用；严禁工作人员戴手套接触公共区域。
3、正确选择和使用个人防护设备（PPE）
使用PPE来保护这些身体部位是标准预防措施的重要组成部分。口腔、鼻子和眼睛的粘膜是传染性病原体的易感入口；破损的皮肤也可能是病原体的侵入口。
（1）口罩的正确选择
可能接触血液或体液的特定情况下佩戴口罩、护目镜和面罩。被污染的戴手套和未戴手套的手不能接触嘴、鼻子、眼睛和脸部，并让患者远离护理人员的脸部。
正确选用口罩类型。医用口罩：适用于皮下、皮内采血或静脉操作；医用外科口罩：适用于关节腔内注射、中心静脉置管；医用防护口罩：适用于空气传播疾病实验操作（结核）。
（2）隔离衣的正确选择
执行高风险操作（有血液、体液、分泌物等喷射或可能产生气溶胶的操作或手术等）时应穿防渗隔离衣。但注意：禁止穿隔离衣离开隔离区域！可能会接触血液或体液时，请按照要求佩戴PPE。在去除PPE的过程中防止衣服和皮肤受到污染。在离开患者房间或隔间之前，取下并丢弃PPE。
（3）常用眼部/面部防护
手术、口腔诊疗等涉及血液、体液喷溅操作时应佩戴；护目镜和防护面屏两者作用相似，选择其中一种即可。使用护目镜注意脱卸时的二次污染，可使用75%酒精或过氧化氢消毒湿巾纸擦拭消毒。护目镜要符合国标GB/T1866
4、环境清洁和消毒：改变地巾/抹布的使用方法
多数MDRO在无生命物体表面可存活3天-7月，所以环境清洁和消毒很重要。现代清洁方式与工具的使用使得清洁和消毒的方式得到了一次大的变革。如洁具材质使用微纤维布替代传统布类，去污强、接触面增加。消毒湿巾纸可以清洁、消毒一步完成。使用清洗消毒器替代共用水池（桶），避免了细菌滋生与交叉污染发生。
在实施清洁的过程中，每个地巾/抹布只能处理一个床单位。清洁消毒要关注重点区域，如床栏杆、床头柜、马桶、门把手、水槽靠近的表面和设备。禁止重复浸泡清洁用具。
防控策略2：预防锐器伤，落实安全注射
安全注射是指对接受注射者无害；对实施注射的医护人员不带来任何可避免的危险；注射的废弃物不对社会造成危害。
（一）安全器具和教育培训：安全器具和教育培训结合可以大幅度减少针刺伤的发生。Tarigan对针刺伤的措施进行meta分析，发现使用安全器具后针刺伤的平均发生率是使用安全器具前66%。器具和教育培训结合后针刺伤的平均发生率是两者结合前的38%。中华人民共和国国家职业卫生标准指出，使用安全针装置平均减少71%的针刺伤发生率。
WHO呼吁全球采用“智能”安全注射器，2015年2月23日世卫组织发布《世卫组织医用安全型注射器肌肉、皮内和皮下注射指南》。世卫组织敦促各国到2020年全面改用“智能”安全注射器，一方面阻止注射器重复使用，另一方面阻止医务人员发生针刺伤。
（二）安全注射实施建议
1、减少不必要注射“可口服不注射；可注射不输液。”初诊治疗中超过90%的治疗注射用药都可以通过口服进行。
2、严把三道关口:操作前、操作中、操作后：
※ 环境清洁干燥；
※ 无菌操作、消毒隔离；
※ 一次性使用注射用具，应一人一针一管一用一废弃；
※ 复用注射用具应当一人一针一管一用一清洗灭菌；
※ 杜绝注射用具及注射药品共用、复用；
（三）推荐采用安全型注射器；
（四）锐器用后处置使用锐器处置容器（利器盒）。
防控策略3：推广和执行疫苗接种
约翰·霍普金斯医院，托马斯一项队列研究：“HBV疫苗接种缺失”被认为是医务人员唯一与HBV感染的独立风险因素。WHO建议：全体免疫接种是最有效预防和减少乙肝的方法。乙肝疫苗对新发感染的预防效果达到98%-100%。应当将乙型肝炎疫苗纳入婴幼儿免疫接种项目中。在婴儿出生时提供乙型肝炎疫苗接种，避免母婴传播。单用疫苗阻断母婴传播保护率87.8%。
美国CDC乙肝免疫的指南反复强调，医务人员应该接受完整的乙肝疫苗接种并记录留档。
防控策略4：熟练掌握职业暴露处置5步骤
1、在受到针头或锐器伤害时立即报告，并寻求援助。
2、尽快遵照操作规程启动暴露后预防措施。
3、局部紧急处理（一挤、二冲、三消毒）。
4、报告与记录暴露的评估。
5、暴露后预防、暴露后随访。
张群详细介绍了HIV职业暴露路径和暴露风险，提出预防HIV等血源性职业暴露防控策略：始终标准预防、强化安全注射、推行疫苗接种、加强清洗消毒、熟悉暴露后流程。落实职业暴露综合防控策略，医务人员、患者的安全目标才能保障。
重温2020年世界患者安全日主题：卫生工作者安全是实现患者安全的首要任务，卫生工作者安全，患者才有安全！
图 文：杨 静
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发表于 2022-3-1 22:32:31
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