评估H1N1疫苗安全性莫忽视“背景”

星火

在H1N1仍然处于大流行状态的时候，在普通人群中普及接种H1N1疫苗成为维护公共卫生安全的一种重要策略。然而，随着接种人数的增多，不良事件的报告发生率也随之上升，应该如何理解这些不良事件与疫苗接种的关系，又如何正确评估H1N1疫苗相关不良反应及其安全性？2009年10月30日《柳叶刀》（Lancet）在线发表一篇回顾文章，提醒人们——评估H1N1疫苗安全性莫忽视“背景”

    注射H1N1疫苗后普通不良反应

    注射点红肿

    发烧

    头疼

    关于疫苗安全性的“谣言”散播可能引起公众恐慌，拒绝接受或中断疫苗接种，进而对公共卫生安全造成危害。曾有一段时间，关于麻疹-腮腺炎-风疹疫苗可引起儿童孤独症的说法在英国盛行，导致了该疫苗接种率下降，相关疾病的发病率和死亡率上升；尼日利亚宗教领袖认为口服脊髓灰质炎疫苗会对人造成危害因此反对接种，造成该国脊髓灰质炎病例增加；澳大利亚1名少年运动员接种人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗后死亡，引发HPV疫苗撤市的呼声；以色列4人在接种2006年季节性流感疫苗后的24小时内死亡，导致该国疫苗接种一度停止。

    同样，在当前的紧迫形势下，随着接种疫苗者数量上升，不良事件的发生例数也将随之增加。对H1N1流感疫苗安全性的错误理解和评估，也可能导致不必要的公众恐慌，进而对疫苗接种普及工作造成不良影响。

    某些疾病的背景发生率

    来自美国的辛辛那提儿童医院的布莱克（Black）等分析了加拿大、美国、巴西、芬兰、澳大利亚等国与H1N1疫苗接种看似相关的疾病和事件，如吉兰-巴雷综合征、多发性硬化、流产、不明原因死亡等的背景发生率，指出接种疫苗与这些疾病和事件之间的相关性取决于背景发生率与实际发生率的差异。

    研究者分析美国食品与药物管理局（FDA）、美国疾病预防和控制中心（CDC）和英国健康保护局（Health Protection Agency）提供的相关疾病和事件的背景发生率，并通过查阅文献，寻找芬兰、巴西、澳大利亚、新加坡等国的疾病背景发生率。

    根据统计，吉兰-巴雷综合征在不同国家不同年龄段人群中背景发病率各异。芬兰吉兰-巴雷综合征的背景发生率最高，在0-17岁人群中发病率仅0.18例/10万人-年，在65岁或以上老年人中可以达到10.13例/10万人-年。英国65岁以上人群中该病的发生率为4.57例/10万人-年。

    视神经炎作为多发性硬化的首先表现，其背景发生率因性别不同而有差异。在瑞典10-19岁女孩中，其发生率是同年龄男孩中的12倍。国家之间的视神经炎发生率也有差异。瑞典20-39岁女性中，该病的发生率为17.5例/10万人-年，而在美国所有年龄女性中该病的发生率为7.5例/10万人-年，在新加坡所有年龄女性中该病发生率为0.83例/10万人-年。

    研究者统计上述各国的接种者在症状出现后1小时内的猝死情况，发现美国军人中猝死的发生率较高。

    分析还发现，妊娠女性意外流产和早产的发生率在不同国家和不同年龄段人群中有差异，但占妊娠总数的比例都较高。例如，美国女性意外流产的比例在不超过24岁的人群中为10.4%，但在超过35岁的人群中该比例上升至22.4%。早产（胎龄<37周）的发生率在芬兰、法国和瑞典均在6%上下，而在美国大约为11%左右。

    对比“背景”与“现实”

    根据背景发生率，研究者推测，在接种H1N1疫苗的1周之后，预估吉兰-巴雷综合征的发生率为3.58例/1000万接种者，但具体的发病例数还与当地接种者的人口统计学特征相关；推测意外流产的发生率在接种后1天内的发生率大约为397例/100万接种妊娠妇女；推测症状发生后1小时内死亡的发生率在接种后6周的发生率大约为5.75例/1000万接种者。

    研究者提出，对比接种后实际报告的发生率与上述背景发生率的差异，人们可以真正找到那些与疫苗接种存在可能关联的不良事件，排除“假阳性”，从而为公共卫生工作者、媒体和大众提供准确的疫苗安全性信息，减少不必要的公众恐慌。

    注意其他影响发生率的因素

    研究者还指出，在落实此项策略时，应该注意地理、季节、种族、年龄的差异，以及处理数据的方法等。例如，有些数据是个点估测值（point estimate），在与95%置信区间比较时就应注意；在某些疾病的登记数据库中，对确诊疾病的发病率统计，将低于对疑似疾病的发病率统计。年龄和地理因素将影响疾病的背景发生率，例如在考虑吉兰-巴雷综合征时应当考虑到英国和芬兰两国的差异，以及该病在老年人中背景发生率更高的特点。由于H1N1疫苗优先接种的人群，其年龄分布可能与普通大众不同，应该考虑到这一因素。

    该策略受到一定限制

    在同期发表于《柳叶刀》的评论文章中，来自美国CDC的德斯蒂芬诺（DeStefano）提出，对比背景发病率的策略虽然有助于人们找出有关疫苗安全性的真实因素，但其应用起来受到一些实际因素的限制。

    准确定义某种疾病的背景发生率及其可信区间是困难的。例如，许多国家缺乏系统的疾病登记制度，不良事件自动上报的制度可能会使某些不良事件的发生率被低估，定义事件、寻找病例、年龄分群的方法不统一等都会影响对疾病和不良事件发生率的统计准确性。此外，可适用某一个背景发生率的实际接种人群数很难确定，通常在接种疫苗时不会关注特定年龄和地理分布。

    但这是否意味着人们对此无计可施呢？DeStefano指出，美国采取的措施包括：采用基于网络的监测体系，前瞻性随访接种疫苗者的后续不良事件；开展对不良事件相关因素的快速分析；通过疾控中心协调开展全国性联网监测，积极寻找吉兰-巴雷综合征病例等，通过多系统合作可以更准确和快速地了解不良事件的真实发生情况。

    在近期的《期刊扫描·感染性疾病》（Journal Watch Infectious Diseases）中，威尔森（Wilson）博士肯定了上述策略，提出当务之急是教育医务工作者、媒体和大众，使其认识到，通过国际合作获得尽可能真实的不良事件发生情况及其与疫苗接种是否相关等即时信息。（文/阿信 图/梁毅）

    链接

    WHO：H1N1疫苗安全性令人满意

    目前，WHO收到了来自16个全国接种H1N1疫苗国家的疫苗安全性信息，结果令人满意。疫苗相关的普通不良反应包括注射点红肿、疼痛；发热、头痛、疲劳、肌肉疼痛等可在疫苗注射后短期内出现，但出现频率不高。上述症状均可在注射后48小时内自行消失。此外还有一些过敏反应出现，但发生率在正常范围之内。目前报告的注射后发生疑似或确诊吉兰-巴雷综合征的病例不超过10例，且均未死亡。已有注射H1N1疫苗后死亡的病例报告，目前不认为死亡与疫苗有直接关系。

星火

“全国甲流共报53例死亡病例，我根本不相信。”

　　——钟南山

　　“全国甲流共报53例死亡病例，我根本不相信。”11月18日，中国工程院院士、广东省甲型流感临床专家组组长钟南山语惊四座。而就在当天上午，广东省委书记汪洋刚刚前往他所在的广州呼吸疾病研究所听取了该省甲流防控工作情况汇报——钟南山是该所所长。

　　在非典时期就以“正直敢言”著称的钟南山，再一次将炮口对准“瞒报”这一敏感性问题。次日，卫生部作出回应，新闻发言人毛群安表示：“他所说的我也不相信。”钟南山与卫生部陷入两相猜疑。

　　那么，53，这是否是一个被缩小的数字呢？被中国民众授予“早鸣公鸡”雅号的钟南山院士，这次又说对了吗？

　　有媒体善意指出：希望这次他是错的。

　　话只能说到这个份儿上

　　据在场广州记者向现代快报记者透露，钟南山是在出席当天的一个例行义诊活动时说这番话的。“由于他是呼吸道疾病专家，我们肯定会去询问他有关甲流方面的问题。没想到，他结合广东省第一例甲流死亡病例，谈到了全国的死亡病例，并发出质疑。”这位前去采访的记者直呼“意外”。

　　这位现场记者描述说，“老老实实”是钟南山在这次炮轰中最为频繁使用的词汇。钟南山强调广东要保持实事求是，政府和媒体都应老实报告。“东莞的病例已经死了还做咽拭子检测（一种医学检测方法，可了解患者病情），是(甲流)就是(甲流)。”他直言，“我看有些地方做不到。最反感有些地方重症(肺炎)病人死了不检测也不报告。这是绝对有害的！”

　　他不点名地批评“有些地方”为说明该地甲流防控做得好，对甲流死亡病例隐瞒不报。“当作普通肺炎死亡不管不问，这是不负责任的！”

　　那么，钟南山对个人观点能否给出依据呢？

　　“在场记者希望他能够详细说明，但他没有给予答复。只说了一句“怕影响兄弟省份之间的感情便欲言又止”。”这位记者同时感叹，“钟南山话说到这个份儿上已经很不容易了。”

　　随后，快报记者联系上钟南山的助手陈东海，希望采访钟南山院士。陈东海表示：“他这段时间很忙，要看病人，要教书，还要做科研。他该说的都已经说了，如果有必要，我想他还会出面表态的。”

　　网络民意力挺钟南山

　　钟南山一句干脆的“我根本不信”，在坊间得到民意共鸣。新浪湖北网友秋天的蚊子跟帖说：“我不明白为什么医院不主动检测是否感染甲流。我女儿现在读初三，已经感冒一周了，头疼头晕，浑身无力，咳嗽。昨晚她又咳了一通宵，但目前还没发烧。医院检查指甲血，说是病毒性流感，但不知道是否为甲流。我问医生是否感染甲流，医生说她也不能确定。打了三天针，现在就是咳嗽，人没精神，胃口不好，咽部有点不适。我现在非常担心，上班都没心思。”

　　另有新浪广西网友评论道：“钟南山说得非常好。广西（某）中学就出现了甲流，全校都放假了。大家可能不相信，一个班就有50多人咳嗽发热感冒。医院都不能确诊是否是甲流。大量发病时，中学就送了两位学生到桂林检查，确诊是普通感冒，让大家不要担心。过了三天，又送样去桂林检查，一查竟然有六例是甲流。可怕啊！紧急处理的措施就是“全校放假7天”。真不明白，这样做到底对不对?请专家和上级领导重视。

　　网友们林林总总的留言，显现了民众内心的困惑与焦虑。

　　尽管11月6日卫生部强调“凡甲流病例无论有无基础性疾病，均纳入甲流死亡病例报告的范围”，并预计，“实施这一国际通行做法后，会使新的死亡病例在短时间内报告数快速攀升。”但，预计中的“大幅攀升”景象并未出现。

　　而最近一项关于甲流死亡率的统计数据也令人生疑。该统计显示，我国甲流病死率为0.065%，而世界各国平均病死率约为1.24%，比我国高将近20倍。对于取得这项成就的原因，有专家总结说，原因有三，一是我国正确的防控措施，二是我国最早使用甲流疫苗，三是中医药治疗流感具有优势。而事实上，会不会有第四种原因——瞒报，民众对此早有提防，民意借助钟南山之口瞬间喷发。如果说钟南山先生的质疑，是源于自己的医学知识和科学判断的话；那么来自公众和民意的质疑，则是源于政府公信力的减弱。

　　非典教训不能仅存于文字

　　因钟南山身份特殊辐射深远，这番“烈性质疑”立刻得到卫生部回应。卫生部新闻发言人邓海华次日表示，欢迎社会各界对甲流防控工作进行社会监督和舆论监督。各地区、各有关部门要严格执行疫情报告制度，严禁瞒报、谎报、缓报。新民网于是发文《假如质疑不是来自钟南山》，认为“包括甲流在内的关于公共卫生的各种质疑民间早已此起彼伏，但我们很少听到过相关部门的回应。何以草民笑骂皆无所谓，院士一怒便有了回音？缺乏专业知识和内幕了解渠道的普通人难道不更需要有人向他们说明真相吗？”

　　同一天，另一位卫生部发言人毛群安也有了“回应”，他干脆直接向钟南山叫起了板，“不信就不信吧。说实话，他所说的我也不相信。”

　　钟南山与卫生部之间的“互不信任”，也在媒体间迅速发酵开来。

　　媒体除了“向老实人钟南山深鞠一躬”外，《北京晨报》也希望“钟南山能够说出不信的理由”。文章分析指出：如果甲流死亡病例确实统计有误的话，很可能存在钟教授所指称的一些地方政府部门瞒报的问题——为了所谓的政绩，这事儿不是干不出来。按照“中国式政绩观”，数据、排名的重要性非同小可。抛开著名的“GDP”不说，就连个所谓的“幸福指数”，因为很多地方将这指数与官员政绩直接挂钩，就让不少官员坐不住了，频频在媒体上拉票，搞各种活动造势，以求在城市幸福指数评比中取得好名次。那么，面对国家高度重视的防范甲流工作，如果死亡病例数居于前列，对政绩与前程可是大大不利。

　　而有关部门在非典、矿难等重大事件中的虚报行为，也使公众产生惯性思维：也许，钟南山的质疑并非空穴来风。

　　针对官员担心上报甲流死亡病例数字过高影响政绩的心理，钟南山也在那次访谈中给予了“及时疏导”，“现在死亡病例最多的是

　　新疆，其次就是广东，那么是不是说明我们广东的防控工作做得不好呢？绝对不是。我觉得防控做得好不好，首先需要我们秉持公开透明的态度。”

　　荆楚网在《瞒报甲流疫情比甲流本身更可怕》的文章中指出：2003年非典，不少地方为稳定民心大量隐瞒非典病例，结果造成非典疫情大暴发。后来，卫生部建立了每日疫情发布制度。事实证明，这样的信息公开制度，极大地缓解了公众的恐慌情绪。经过非典洗礼，中国的信息公开制度前进了一大步。在甲流来袭时，由于各方面数据相对翔实，信息相对透明，民众已没有当年面对非典时那样的恐慌。但遗憾的是，有个别地区为说明该地甲流防控做得好，对甲流死亡病例仍然隐瞒不报。这种做法是相当危险的。瞒报甲流疫情的行为，比甲流疫情本身还要可怕。

　　国人在经历了非典的惨痛教训后，这次舆论压力显然全部施加给了卫生部这边。其实，公众更希望钟南山的质疑在事实之下显得“毫无根据”，否则至少在情感上难以承受：“非典”的教训，难道就只存在于总结等文字中吗？

　　科学的一个基本点是质疑

　　尽管钟南山尚未公布质疑根据，但媒体对钟南山的质疑精神送去了掌声。《新文化报》在《质疑甲流瞒报，为什么又是钟南山？》一文中谈到了公共知识分子所应担当的责任：无论如何，在公共危机事件面前，我们的公共知识分子，都应该如有人所说，在公共领域的“现场”意义上凸显知识分子角色的“在场”，而不是“失语”，或是事后诸葛亮式的是非判断。问题是，能在公共领域“现场”凸显作用的这种公共知识分子，似乎太少了。

　　东北新闻网则体会到了钟南山“说话”的不易：暂且不去评论钟南山和毛群安谁是谁非。一个纯粹的学者，能够如此面对主管上司的霸气和傲气，这在新中国60年来的医学史上，还是极少有的。

　　《南方报网》对卫生部的回应感到失望：卫生部对钟南山的质疑进行了回应，但没有直面回答钟南山言论“可不可信”的问题，只是重复了相关政策。

　　《北京晨报》则鼓励钟南山更进一步“说出真相”：希望钟教授能够把了解到的情况说出来，以方便相关部门对当前的上报数字彻底核查，从而根据数据有针对性地制定决策。

　　11月20日，当快报记者就此事采访北京协和医学院公共卫生学院院长、流行病学专家黄建始教授时，他正与钟南山在广州开会。他对钟南山“数据不可信”的观点表示认同，“作为一个科学家，他提出个人质疑，这是很正常的现象，科学的一个基本特点就是质疑嘛。有质疑是正常的，说明中国人成熟了，过去中国人还不习惯公共质疑呢。这说明中国开放了，文明又进了一步，这是好的现象。”

　　与此同时，黄建始教授认为，除了不排除有少数地方官员瞒报的可能性外，中国公共卫生系统搜集数据的能力不够，也是影响数据真实性的一大主因。“中国过去在搜集核实数据方面不舍得投钱，只知道一股脑地把钱投放到实验室去。而如何收集数据，如何核实数据，其实这些都是大学问。我们犹如在深山老林里建了一个很漂亮的实验室，但没有车路过，我们没有公共卫生的高速公路，因此搜集不全这些数据，质量也不能保证。这是我呼吁了几年的事情，一定要建立公共卫生的高速公路。中国现在严格来讲每天死多少人都不清楚。在生命统计数字准确完整这个问题上，中国和美国的差距至少是五十年。要想把公共卫生搞好，一定要把基础数据搞好。”黄建始认为，中国目前这个系统搜集数据资料的能力不强。

　　江苏表态：肯定不瞒报

　　记者随后采访了江苏省卫生厅工作人员汤际红，询问江苏在预防甲流方面采取了哪些举措。汤际红表示“江苏省完全按照卫生部的要求去做，肯定不会瞒报的，这个你们放心好了。卫生部有什么要求，我们都会按照他们的要求来做。”

　　汤际红还提到：“江苏甲流病例的具体个数，每周都会发布一次，而今天（20日）下午在官方网站上也会有一次更新。”

　　记者随后登录了江苏省卫生厅网站，找到了那条11月20日更新的通报：截至2009年11月19日24时，我省累计报告甲型H1N1流感确诊病例3392例，已治愈3016例，目前在院治疗27例，居家治疗349例。重症及危重病例10例，已治愈6例，无死亡病例。

　　也许，作为个人，钟南山院士获得的信息不一定那么全面，他的结论也未必全都正确。但对我们广大的公众来说，有这样一个独立的信息源本身就是一件很幸运的事情。最起码，我们除了登录官方网站了解甲流疫情外，又开通了一条获知外部疫情动态的信息渠道。

　　这次，钟院士除了提出“数据不可信”外，还发出预警“甲流疫情下一波高峰可能就要来了”。这对公众来说，无疑是一句福音。

　　□快报记者 郑晓蔚

　　我知道在有些地方，为了说明他们的防控做得好，就尽量少地报道死亡率

　　我最反感有些地方重症病人死了不检测也不报告

　　现在说中国人（对甲流）更有抵抗力为时过早

原载2009 年 11 月 22 日现代快报A8版