探案：发热、腰酸和腹痛，竟是“定时炸弹”计时中…

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探案：发热、腰酸和腹痛，竟是“定时炸弹”计时中…
原创 黄英男 金文婷等  SIFIC感染视界

作者：黄英男 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘 珏

一、病史简介
男性，72岁，上海人，2019-03-28入中山医院感染病科
主诉：3月内间断发热2次，腰酸和腹痛各1次
现病史：
2018-12-22患者无明显诱因下出现发热，Tmax 40℃，伴畏寒寒战，否认咳嗽咳痰、腹痛腹泻、尿频尿急、皮疹关节痛等不适。外院血常规：WBC 6.6*10^9/L，N 81.8%；血沉 19mm/h，CRP 88.7mg/L；尿常规：WBC（-）；随机血糖19.35mmol/L，尿酮体 30mmol/L；肝肾功能正常；咽拭子：甲、乙流抗原（-）；腹盆部CT：右肾小结石，左肾囊肿，双肾周少许炎性改变，腹主动脉（腰2椎体下缘水平）钙化带稍内移；前列腺少许钙化，膀胱憩室；肾脏超声：膀胱壁稍毛躁，膀胱小憩室可能，前列腺增生；当地考虑“急性肾盂肾炎”，予头孢他啶+左氧沙星抗感染治疗5天，患者体温逐渐转平，出院后予口服头孢克肟0.2g bid*1周。
2019-01-18 出现腰酸，否认发热、尿频尿急尿痛、恶心呕吐、腹痛腹泻等，上海某医院血常规（-），CRP 15.1mg/L，肝肾功能（-），尿淀粉酶 329U/L，腹盆部CT：腹主动脉（腰2椎体下缘水平）壁内血肿？右肾小结石，左肾囊肿，双肾周少许炎性改变，前列腺及左侧精囊腺少许钙化，膀胱憩室。当地考虑腹主动脉血肿可能大，建议上级医院就诊。当天就诊我院血管外科，建议随访。
2019-01-24 突发腹痛，为左下腹间断性绞痛，否认腹泻、腰痛、发热等，我院急诊查体：血压180/76mmHg，胸腹主动脉CTA：腹主动脉下段壁间血肿，合并局限性小夹层不排除；余胸腹主动脉管壁增厚伴多发条片状钙化。予降压止痛治疗，血压降至119/76mmHg，腹痛明显改善。
2019-03-03 再次发热，自测体温37.8℃-38.2℃，不伴寒战、咳嗽咳痰、腰酸、腹痛等，再次就诊上海某医院，予中药口服3天后仍发热，03-06起予头孢唑肟4g qd*2天，03-08起头孢唑肟4g qd+莫西沙星0.4g qd*5天，仍发热，Tmax 39.5℃。2019-03-19血常规：WBC 6.45*10^9/L，N 78.6%；血沉 51mm/H，CRP 103.1mg/L，糖化白蛋白 27%。为进一步诊治收住我院感染病科。
自起病以来，患者精神睡眠一般，胃纳下降，大便无殊，小便次数增多，体重近1月下降约3kg。
既往史及个人史： 糖尿病十余年，平素胰岛素控制血糖，空腹血糖8mmol/L左右。房颤9年余，口服心律平治疗。高血压3年余，不规则口服氯沙坦氢氯噻嗪，血压控制在130/80mmHg左右。2017年因胆结石行开腹胆囊摘除术。

二、入院检查（2018-03-28)
体格检查：
T：37.5℃ P：86次/分 R：20次/分 BP：98/62mmHg
浅表淋巴结未及肿大。双肺未及明细干湿罗音。心脏听诊未及明显杂音或额外心音。腹平软无压痛，双下肢不肿。
实验室检查：
血常规：WBC 7.35X10^9/L，N 77.8%，Hb 121g/L，PLT 199X10^9/L；
炎症标志物：ESR 44mm/H，CRP 45.9mg/L，PCT 0.13ng/mL；
肝肾功能：ALT/AST 109/114U/L；肌酐 59μmol/L；
心肌标记物：cTnT 0.01ng/ml，BNP 325.1pg/ml
细胞免疫、自身抗体、甲状腺功能和肿瘤标志物：均(-）
T-SPOT：抗原A(EAST-6)0,抗原B(CFP10)0
辅助检查：
心电图：心房颤动伴快室率，偶发室早

三、临床分析
病史特点：患者老年男性，有发热、腹痛、腰酸症状，实验室检查提示炎症标记物升高，多次影像学检查提示腹主动脉壁内血肿或壁间血肿，右肾小结石，左肾囊肿，双肾周炎性改变,膀胱憩室。抗感染治疗后体温好转，停药后再发热。诊断和鉴别诊断考虑如下：
1、感染性疾病：
泌尿系感染：患者有发热腰酸，实验室检查提示炎症标记物升高，影像学提示双肾周少许炎性改变，膀胱憩室，膀胱壁稍毛躁，抗感染治疗后体温峰值下降，故需考虑泌尿系感染。但患者否认尿路刺激症状，尿常规阴性，与泌尿系感染不符。
感染性动脉瘤：患者有发热腹痛腰酸，实验室检查提示炎症标记物升高，多次影像学检查提示腹主动脉钙化带稍内移，壁内血肿或壁间血肿，需考虑本诊断。本病病原体多为对动脉内膜亲和力高的非伤寒沙门菌和葡萄球菌，血培养如果为非伤寒沙门菌，特异性高，对本病具有重要诊断价值。
心内膜炎：3月内多次发热，炎症标记物升高，抗感染治疗后体温下降，停药后体温再上升，需考虑本病，但心脏听诊未闻及病理性杂音，必要时可行心超检查以明确或排除诊断。
2、非感染性疾病：
泌尿系结石：患者有发热腰酸，左下腹间断性绞痛，影像学提示右肾小结石，故需考虑该诊断。但患者尿常规阴性，与本诊断不符。
动脉炎：患者有发热腰酸，影像学考虑腹主动脉下段壁间血肿，需考虑动脉炎，但患者自身抗体阴性，除腹主动脉外其他动脉无受累征象。与本诊断不符。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
03-28 入院当天考虑动脉瘤合并感染可能，予以头孢曲松2g qd+左氧沙星0.5g qd抗感染，控制血糖血压，控制心室率及抗凝治疗。
03-30血培养初步回报：革兰阴性杆菌；报阳瓶数：1瓶；报阳时间：38h。

03-31血培养初步药敏回报：对所用的头孢曲松和左氧沙星均敏感，故继续予头孢曲松+左氧沙星抗感染。

04-01 04:12患者突发下腹部持续性胀痛，嘱卧床制动、控制血压，告病危、继续心电监护，急查cTnT、CK-MB、肌红蛋白均阴性，BNP：945.1pg/ml；予以泰勒宁(氨酚羟考酮片)5mg口服，患者安睡。
04-01 08:10行腹主动脉CTA：腹主动脉下段破裂伴壁间血肿，余胸腹主动脉管壁增厚伴多发条片状钙化。

04-01 10:45血管外科急会诊：胸腹主动脉CTA示腹主动脉瘤瘤体较前明显增大，随时可能出现动脉瘤进展、破裂至大出血死亡风险，有急诊手术指证。但由于目前感染持续存在，急诊手术可能存在支架术后感染，感染性动脉瘤持续存在、破裂等风险；建议控制收缩压在130mmHg以下，并维持血压相对平稳；适当镇痛。
04-01 血培养结果回报：都柏林沙门菌。其余厌氧瓶*2+需氧瓶*1+真菌瓶*1均回报阴性。

04-01 21：00行股动脉穿刺术+主动脉造影+腹腔动脉造影+主动脉瘤腔内隔绝术。术中造影：腹主动脉假性动脉瘤。沿导丝导入人工血管内支架两枚（20-20mm×82mm，16-16mm×82mm，Endurent）覆盖病变处。造影：支架形态好，未见明显造影及外渗。无明显内漏。术后右侧足背动脉搏动可及。
04-01 术后继续头孢曲松2g qd+左氧沙星0.5g qd抗感染治疗至今。目前患者一般情况可，体温平，无腹痛，04-08 血常规：WBC 5.1*10^9/L，N 63.7%；炎症标记物：ESR 30mm/H，CRP 13.8mg/L，PCT 0.05ng/ml。

五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
感染性腹主动脉瘤：都柏林沙门菌感染
诊断依据：
患者老年男性，有发热、腹痛、腰酸症状，实验室检查提示炎症标记物升高，多次影像学检查提示腹主动脉壁内血肿或壁间血肿，抗感染治疗后体温好转，停药后再发热。入院后血培养检出都柏林沙门菌，住院期间再次出现急性腹痛，随访影像学：动脉瘤及血肿有加重、破裂。急诊手术术中造影证实腹主动脉假性动脉瘤，故本病诊断明确。

六、经验与体会
动脉瘤患者的发热可能由于感染，也可能由于血肿导致的无菌性炎症刺激。动脉瘤虽然发病率不高，但后果严重，对于发热、腹痛的患者尤其需要注意。本患者有多年糖尿病、高血压，导致动脉粥样硬化基础，发病时的外院CT即提示钙化的内膜内移，即是壁内血肿的征象，应高度警惕动脉瘤。
感染性动脉瘤，由具有类似“新鲜真菌性赘生物”的外观，旧称“真菌性动脉瘤（mycoticaortic aneurysm, MAA）”，但大部分由细菌引起，故近年来多被称之为“感染性动脉瘤（infected abdominal aortic aneurysm）” 。感染性动脉瘤较普通动脉瘤进展更为迅速，破裂风险更高。危险因素包括动脉损伤（如静脉药瘾及医源性操作），既往感染（如心内膜炎）、免疫受损、动脉粥样硬化和既往存在动脉瘤（此二者容易形成局部感染）。病原学方面，具有动脉壁亲和力的非伤寒沙门菌最常见，还可见葡萄球菌、布鲁氏菌、链球菌、大肠埃希菌、流感嗜血杆菌等毒力较强的细菌，更为少见的病原体包括梅毒螺旋体、分枝杆菌及真菌。感染性主动脉瘤典型三联征为高热、腹痛或者腰背痛及腹部搏动性肿块。主动脉瘤破裂时，可表现为失血性休克。
沙门菌感染常为食源性，多分离自禽肉及蛋奶类，可导致短暂的菌血症；若动脉内膜条件合适如存在粥样硬化斑块或附壁血栓、或合并免疫抑制等情况，细菌可定植于动脉管壁，进而感染形成动脉瘤[4] ，同时可伴轻微、呈自限性的肠道症状或不伴肠道症状。我们收集近十年来中山医院非伤寒沙门菌感染性主动脉瘤病例共16例，都柏林沙门菌占首位（5/6）；其余依次为猪霍乱沙门菌、鸡沙门菌、肠炎沙门菌、新港沙门菌和鸡白痢沙门菌，尚有3例为D组非伤寒沙门菌（未进一步鉴定）；中国细菌耐药监测网（CHINET）数据显示，我国成人非伤寒沙门菌菌血症病原体中，2005-2014年间检出率居首的病原体也是猪霍乱沙门菌，紧随其后的是肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌。
感染性动脉瘤的治疗包括药物抗感染联合外科清创术，以及必要时的血运重建。近年来，血管腔内治疗越来越广泛应用，尤其是对于血流动力学不稳定的MAA破裂患者或手术风险较高的患者，血管内动脉瘤修复(endovascularaneurysm repair, EVAR)正成为首选手术方法。然而，持续性感染是EVAR术后的主要问题。药物治疗方面，我们的研究中分离到的沙门菌对大部分抗菌药物敏感，但对氨苄西林及氨苄西林/舒巴坦多为耐药，这也与CHINET数据基本一致。根据CHINET数据，我国沙门菌属对三代头孢菌素和氟喹诺酮类抗菌药物仍保持较高的敏感率，这也是我国目前治疗非伤寒沙门菌感染性主动脉瘤的主要用药。疗程方面尚无统一意见，大部分研究建议6周静脉抗感染后续以6周口服抗感染治疗；另有些研究支持更长时间甚至终身的抗感染治疗；对于局部感染严重、耐药菌或真菌感染者，抗感染疗程需适当延长，谨慎停药。

参考文献
[1] 黄英男等，16例非伤寒沙门菌感染性主动脉瘤患者的临床分析。中华医院感染学杂志。2017, 27(12)
[2] Yudong Luo., et al., Endovascular treatmentof primary mycotic aortic aneurysms: a 7-year single-center experience. Journalof International Medical Research. 2018, Vol. 46(9) 3903–3909.
[3] Hsu, P.J., et al., Clinical andmicrobiological characteristics of mycotic aneurysms in a medical center insouthern Taiwan. J Microbiol Immunol Infect, 2008. 41(4): 318-24.
[4] Fernandez Guerrero, M.L., et al., Thespectrum of cardiovascular infections due to Salmonella enterica: a review ofclinical features and factors determining outcome. Medicine (Baltimore), 2004.83(2): 123-38.
[5] Vascular Graft Infections,Mycotic Aneurysms,and Endovascular Infections.A Scientific Statement From the American Heart Association

小白天使

谢谢老师分享！
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jerkran

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zhanglianqing

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lj149114

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wangweiwei

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匆匆那些年

复查有幸学习老师的案例，学习了，基层临床是遇不到的

jcyyhlb

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张世玲

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fansheng78

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