感控专家聊评审-杜玲丨第37期：门急诊院感制度与流程建设十大要点

高山雪莲W · 发表于 2022-2-18 23:00:01

本帖最后由高山雪莲W 于 2022-2-19 10:27 编辑

感控专家聊评审-杜玲丨第37期：门急诊院感制度与流程建设十大要点

杜玲 SIFIC感染视界 2021-12-29 19:30

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作者：杜玲榆林市第四（星元）医院审稿：
臧金成洛阳市中心医院
编者语：为了让大家更好的理解和落实新版评审各项条款，SIFIC感染视界正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，将从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。关注“新等评”的人都知道，国家卫健委2020版医院评审标准第三部分为现场检查，共24节183条。第七十二条为“建立门、急诊管理制度和工作流程并组织实施”，相信大家并不陌生。医疗机构门急诊区域通常情况下人群相对密集、人员结构复杂、来源众多，流程环节多，涉及多科室多部门，通风和卫生条件有限等易感特点，那么作为院感专职人员，我们该如何针对结合国家有关规定制订出科学合理、接地气、具有可执行力的门急诊感控制度和流程呢，让我们带着问题和思考展开今天的分享吧。

一、门急诊规范化建设纲领性文件摘要
文件1：《医疗机构门急诊医院感染管理规范（WS/T 591—2018）》，摘要如下。
该规范从范围、规范性引用文件、术语和定义、管理要求、宣传和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等十个方面对医疗机构门急诊感染管理做了明确要求，其中的规范性附录A更是列出了门急诊医院感染管理相关制度清单。
文件2：《发热门诊设置管理规范（联防联控机制医疗发[2021]80号）》，摘要如下。
（一）选址发热门诊应设置于医疗机构独立区域的独立建筑，标识醒目，具备独立出入口。发热门诊硬件设施要符合呼吸道传染病防控要求，与普通门（急）诊及医院其他区域间设置严密的硬隔离设施，不共用通道，通道之间不交叉，人流、物流、空气流严格物理隔离。新建发热门诊外墙与周围建筑或公共活动场所间距不小于 20 米。
（二）发热门诊布局1、发热门诊内要规范设置污染区和清洁区，并在污染区和清洁区之间设置缓冲间。各区之间有严密的物理隔断，相互无交叉。患者专用通道、出入口设在污染区一端，医务人员专用通道、出入口设在清洁区一端。2、分区设置
（1）污染区：主要包括患者专用通道、预检分诊区（台）、候诊区、诊室（含备用诊室）、留观室、污物间、患者卫生间；挂号、收费、药房、护士站、治疗室、抢救室、输液观察室、检验及 CT 检查室、辅助功能检查室、标本采集室、污物保洁和医疗废物暂存间等，其中挂号与取药可启用智能挂号付费及自动取药机等来替代。
（2）清洁区：主要包括办公室、值班室、休息室、示教室、穿戴防护用品区、清洁库房、更衣室、浴室、卫生间等。清洁区要设置独立的工作人员专用通道，并根据工作人员数量合理设置区域面积。
（3）缓冲间：污染区和清洁区之间应至少设置 2 个缓冲间，分别为个人防护用品第一脱卸间和第二脱卸间。每个缓冲间应至少满足 2 人同时脱卸个人防护用品。缓冲间房门密闭性好且彼此错开，不宜正面相对，开启方向应由清洁区开向污染区。
文件3：《医疗机构传染病预检分诊管理办法》中华人民共和国卫生部令（第41号），明确要求医疗机构应当建立传染病预检、分诊制度。
二、门急诊医院感染管理相关制度和流程清单
综上所述，各级各类医疗机构门急诊医院感染相关制度与流程，至少应包括（但不限于）“门急诊预检分诊制度”、“门急诊医院感染管理制度”、“门急诊医院感染管理管理小组及职责”等若干项，详见表1。
表1 门急诊医院感染管理相关制度清单

序号	制度名称
1	门急诊医院感染管理小组及其职责
2	门急诊医院感染管理制度
3	门急诊医疗保健相关感染病例报告制度
4	门急诊医疗保健相关感染病例报告流程
5	门急诊医务人员培训制度
6	医务人员手卫生制度
7	门急诊清洁和消毒制度
8	门急诊预检分诊制度、流程与温馨提示
9	门急诊出入口的管理与监测制度
10	门急诊风险评估制度与措施
11	非急诊预约就诊制度
12	门急诊医生首诊负责制度
13	门急诊隔离制度
14	门急诊个人防护制度与工作人员防护用品穿脱流程
15	门急诊医疗废物管理制度与处置流程
16	门急诊职业暴露报告处置制度与流程
17	防疫期间患者就诊流程
18	门急诊患者入院收治流程
19	疑似或确诊传染病患者的转运流程
20	核酸采样点管理制度与采样、转运与核酸检测流程
21	医务人员健康监测制度
22	发热患者闭环管理制度	发热门诊工作流程制度与流程至少应包括22--27名录所示
23	发热门诊患者全封闭就诊流程
24	医务人员进出隔离病区流线布局流程示意图
25	医务人员防护用品选用原则及穿脱流程
26	新冠肺炎常态化疫情防控医疗器械及环境物体表面消毒方法推荐方案
27	呼吸道职业暴露后的处置流程

三、门急诊医院感染管理制度与流程建设十大要点

要点1：专人负责。院感科应指定专人负责本机构门急诊院感制度流程制订与更新工作，明确完成和定期更新时限，并做同步审核与效果评价。
要点2：充分准备。指定的专人应将门急医院感染管理有关法律法规与部门规章等汇总整理成册，有针对性地组织相关人员学习讨论，为制订有关的制度与流程做好充分的调研和准备工作。
要点3：列出清单。根据有关要求结合本机构实际，罗列门急诊院感管理必备制度与流程，提交院感科、门急诊科室院感监控小组成员共同论证其完备性、必要性，达成共识后启动制订或更新工作。
要点4：熟练应用。指定的专人应熟悉相关法律法规并能够在制订有关制度流程中熟练应用。
要点5：重视申报。申报既是制度流程建设基本要求，也是体现自身对领导层的尊重，还可借机开发领导层，让领导们知道你想做什么，为什么这样做，以及这样做对医院的好处，由此获得信任与支持，以便后续顺利通过审核，顺利生效发布与顺畅执行。
要点6：多学科会签。旨在制度流程发布前，更进一步论证其合理性与实用性，并获得各有关学科的理解与支持，以便统一思想，提高认识，为后续落实奠定坚实基础。
要点7：文本框-小框框，大作用。既符合管理要求，也尊重员工劳动，还方便审核人签发，更体现文责自负、追溯有据精神（附范例如下）。

文件名称：××医院门急诊预检分诊制度	文件编号：GRGL-ZD-8
制定日期：2009年8月10日	修订人：××× 审核人：×××
审核日期：2009年8月11日	会签人：××× ××× ×××
生效日期：2009年8月12日	版次：03版
修订日期：2020年2月9日	修订条款：全文修订

要点8：明确试行期限。在正式发布履行制度流程，通常情况下应有进一步征求意见和建议的试行阶段，以确保其适用性、可行性尤其是科学合理性。
要点9：强化培训。反复培训以提高知晓率，让执行者从强化学习的过程中知晓其中利害，明白没有规距不成方圆的真正内涵，依从性自然就会得到提升。
要点10：定期评价。指定的专人应定期对工作人员依从性进行评价，落实问题台账与销号管理制度，记录体现持续改进成效。
常态化疫情防控，促使门急诊医院感染管理渐趋规范，但无论预检分诊、发热门诊、肠道门诊抑或是感染性疾病门诊的规范化建设，仍然是困难重重，任重道远，门急诊交叉感染的风险与隐患防不胜防。因此，健全门急诊院感管理组织机构，完善门急诊院感防控制度、职责与流程，强化督导，狠抓落实，我们既首当其冲，更义不容辞。

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