探案：三次PET多次活检未明因，一招擒“贼”解病痛

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探案：三次PET多次活检未明因，一招擒“贼”解病痛
作者：马玉燕、金文婷、马艳、单玉璋

审阅：胡必杰、潘珏



一、病史简介

女性，63岁，福建省人。2019-04-08入住感染病科。

主诉：发现肺结节、淋巴结肿大2年余，皮肤结节、腰痛1年余

【现病史】

患者2016-11-26因发现肺结节于某A三甲医院行胸部CT示：1、左肺门增大2、左肺上叶尖端结节影，下叶背段结节伴斑片状影，考虑MT不除外，行“左上肺尖段切除术+左下肺肿物切除术”；术后病理示：“左上肺尖段”为肺原位腺癌；“左下肺肿物“镜下见肺泡间隔纤维化伴炎性细胞浸润，机化性肺炎形成；细支气管管腔扩张，并查见曲霉菌集落；周围急慢性炎症细胞伴脓肿形成；符合曲霉菌感染；“纵膈第11组淋巴结”：镜下见淋巴结内肉芽肿形成，伴凝固性坏死，金胺0染色未找到抗酸杆菌，结核/非结核分枝杆菌PCR检测阴性；“第9组淋巴结”：淋巴组织反应性增生及尘埃颗粒沉积，未见肿瘤细胞，术后未予进一步治疗。


2017年10月 无诱因出现右侧颈部结节样肿大，无发热，10-24于A三甲医院行PET-CT：全身多发高代谢影（双颈部、右侧腋窝、肝门部、腹膜后多发淋巴结转移；左侧第一肋根部、右侧第四后肋、右侧肩胛骨、胸骨、左侧第8肋肋软骨、L5椎体棘突、骶骨、双侧髂骨多发转移）；行颈部肿物活检病理示：颈部淋巴结软组织蜂窝织性炎，伴坏死及脓肿形成，考虑生物源性感染（2019-04-02华山医院病理会诊：考虑肉芽肿性病变）建议上级医院就诊，未予治疗。

2017年11月20日，收住厦门某B三甲医院，复查PET-CT提示：全身多发骨质破坏，呈高代谢，双侧颈动脉鞘区、双侧锁骨上、右侧胸廓入口区、腹膜后腹主动脉旁、双侧盆壁旁多发肿大淋巴结，呈高代谢，右肾中段高代谢灶，考虑恶性肿瘤-转移瘤。住院期间出现腰痛，11-26腰椎MRI平扫：腰2椎体、所见胸11-腰5附件、骶骨、双侧骶骨翼多发异常信号影，考虑感染性病变伴脓肿形成可能性大。2017-12-06行经CT引导下行病变骨组织穿刺活检：“骶骨穿刺标本”病理提示：炎性肉芽肿性病变伴较多粒细胞浆细胞浸润，免疫组化示未见肿瘤病变，结核/非结核分枝杆菌PCR均阴性；结合外院左肺结节病理考虑肺曲霉感染、曲霉感染累及骨骼可能，予伏立康唑0.2mgq12h+比阿培南0.6g q12h抗感染，期间患者出现头痛且逐渐加重，行头颅MRI示：斜坡信号异常，考虑恶性肿瘤可能性大；行腰穿示异常脑脊液细胞学，以淋巴细胞为主的免疫活性细胞反应（淋巴细胞比例显著增高），并发现浆细胞，未见肿瘤细胞；脑脊液细菌、分枝杆菌培养阴性，继续上述抗感染治疗，加用米卡芬净抗曲霉治疗，效果欠佳，症状无明显改善，并且头痛加重，意识模糊，结合其临床表现及形态学不能完全排除结核分枝杆菌感染，故2017-12-19起行诊断性抗结核治疗（ 利福平+异烟肼+乙胺丁醇+吡嗪酰胺），泼尼松40mgqd抗炎，1月后激素逐渐减停，头痛症状改善，出院后规律遵医嘱抗结核治疗。

2018年3月再次出现腰痛，伴左下肢无力，伴咳嗽咳痰，无发热，就诊厦门某C三甲医院，复查PET-CT（2018-03-07）：1、全身多发骨骨质破坏，部分呈略高代谢，与旧片对比病灶明显减少，代谢减低。考虑病灶较前有减少，治疗有效，故调整用药（具体不详）后出院随诊，但腰痛及左下肢疼痛症状无明显改善。09-07起加用莫西沙星0.4g qd抗感染，后改左氧氟沙星治疗2个月后未再继续使用。 2019年1月自行停用抗结核治疗。



2018年8月左右出现双上肢、双下肢皮肤多发结节，伴红肿，予中成药外涂无好转，皮疹逐渐增多延伸到手足处，2019年1月部分皮疹出现破溃、脓头、脓疱，当地予头孢地尼+克拉霉素口服后破溃处干瘪好转。

2019年3月膝关节及腰背疼痛加重，程度较重，严重影响活动及睡眠，就诊厦门某D三甲医院查T-spot A/B 0/0；胸部CT（2019-03-06）：左肺炎症伴左侧少量胸水，左下肺肺静脉旁软组织影略增多，两肺少许慢性炎症陈旧灶；气管隆突下淋巴结肿大；考虑分枝杆菌感染可能，予异烟肼0.3g  qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g  qd+克拉霉素0.5g bid+左氧氟沙星0.5 qd ivgtt治疗，逐渐出现胸闷、气急，行肺动脉CTA提示左侧大量胸腔积液，于2019-03-28行胸腔穿刺置管引流术，胸水常规WBC 520/mm3，L% 94%，胸水细菌、真菌涂片及培养阴性，涂片找抗酸杆菌阴性，术后气促症状缓解，但骨痛缓解不明显，并出现右侧胸壁腋中线处一约8cm×8cm大小肿块，质地软，无明显压痛，腰椎MRI(2019-04-02):腰3椎体骨质破坏伴椎管狭窄，腰2、3、5椎体及部分附件、骶骨及双侧骶骨翼多发异常信号，炎性病变（TB？）机会大，必要行增强MR检查；腰2-3椎间盘膨隆，腰3-骶1椎间盘突出。为明确病因就诊我院。

自发病以来睡眠差，精神尚可，食欲一般，大小便正常，体重近期无明显变化。


【既往史】否认高血压、糖尿病等病史。否认肝炎、结核史 。

【个人史】患者既往生活在福建厦门地区，平时间断在家中务农，家中窗外长期有野生鸽子，及大量鸽粪，平时有经常清理鸽粪，家中居住环境通风良好，否认居住环境潮湿。自2018年7月始，家中饲养八哥鸟一只，活动良好，未发现明显病症。其发病前五年左右家中有饲养家禽（鸡、鸭）及猪、牛等牲畜。近五年均未再饲养家畜。



二、入院检查（2019-04-08）

体格检查：

T： 36.5℃　P： 85次/分 R：20 次/分 BP：94 / 71mmHg

消瘦；轮椅入室，精神稍萎，右侧胸廓腋中线7-8肋间可见一8cm×10cm左右包块，质地中等，伴触痛，移动度差，左下肺呼吸音低，双肺未闻及明显干湿啰音。心腹查体(－)。腰椎区叩痛阳性。

实验室检查：

血常规：WBC 21.15X10^9/L，N 87.6%，EOS% 3.9%，HB 103g/L，PLT 176X10^9/L；

炎症标志物：ESR ＞120mm/H；hsCRP 247.9mg/L；PCT 0.56ng/mL；

血气（不吸氧）：pH 7.53，PaO2 79mmHg，PaCO2 40mmHg；

ALT/AST 12/14U/L，ALP/γ-GGT 251/215U/L，LDH 150U/L，Alb 27g/L，Glb 55g/L，A/G 0.5，蛋白电泳γ 39.3%； Cr 74umol/L；

血清蛋白电泳：可疑M蛋白；IgG/IgA/IgM：34.87↑/3.13/1.31g/L，IgE 283 IU/mL

CD4 385 cells/ul，CD8 158cells/ul， CD4/CD8 2.4

病原相关检查：HIV抗体、梅毒抗体、TORCH均阴性；EBV-DNA：血浆EBV-DNA阴性，单个核细胞EBV-DNA 1.45X10^4

ASO、甲状腺功能、糖化血红蛋白、肿瘤标志物均(-)；

自身抗体：ANA 1:100，ENA阴性，ANCA、抗CCP抗体、RF阴性；补体正常

T-SPOT.TB A/B 10/2，呼吸道病原九联检、隐球菌荚膜抗原、G试验（G试验 45.4）均阴性

辅助检查：

胸部CT平扫：左肺上叶及下叶术后改变，左肺炎症；两肺慢性炎症；左侧少量胸腔积液。

心超：正常，未见赘生物。


三、临床分析

患者老年女性，发现左肺多发结节，术后病理左上肺为原位腺癌，左下肺为感染性病灶，外院曾考虑曲霉感染，短期应用伏立康唑治疗，疗效难以评价。此后反复出现淋巴结肿大、皮肤病变、腰痛等症状，伴咳嗽咳痰，外院多次PETCT提示全身广发多发病灶，伴骨质破坏，考虑肿瘤或转移瘤可能，但反复淋巴结、骶骨穿刺等未发现肿瘤依据，均为肉芽肿性炎症，炎症标志物明显升高，无发热，诊断性抗痨效果不佳，综合病史，疾病诊断考虑如下：

A、感染性疾病：虽3次外院PET提示病灶广泛伴骨质破坏且代谢较高提示肿瘤可疑，但多次穿刺均未提示肿瘤；且发病1年多来，经抗感染后随访PET病灶较前吸收、代谢减低，病灶此起彼伏，故综合考虑感染性疾病可能大。病原体方面考虑常累及肺、淋巴结、皮肤软组织、骨关节等部位的慢性低毒力病原体可能，具体如下：

分枝杆菌：包括结核（TB）和非结核分枝杆菌（NTM）。本患者多次查T-spot 阴性，且无盗汗、乏力等，曾抗痨一年，无明显效果，考虑可能性较小。部分 NTM可引起慢性全身播散型感染，并有类似表现，曾口服克拉霉素等药物，疾病似乎曾一度被控制，故需要考虑该病原体可能。可完善微生物和组织病原学检查以明确诊断。

诺卡菌：患者皮肤破溃、皮肤软组织肿块伴肺部感染，常规抗感染效果不佳，故需考虑该病原体可能。确诊有赖于病灶处标本的微生物培养、核酸检测、组织病理学检查。

隐球菌：该患者主要为皮肤、淋巴结、肺、骨感染，多次病理提示肉芽肿性病变，且有鸟类及鸟粪接触史，故应考虑到该病原体可能，但多次查隐球菌荚膜抗原阴性和组织病理未发现真菌孢子，为不支持点。

其他病原体：包括鼻疽伯克霍尔德菌、放线菌、马尔尼菲蓝状菌等，可行病灶部位穿刺培养及mNGS和组织病原学进一步寻找鉴别病原体。

B、非感染性疾病：

血液系统疾病：患者有肿瘤病史，此次病灶范围广泛，伴骨质破坏，扁骨为著，多次PET示代谢较高，且如组织细胞相关性疾病，且入院查血清蛋白电泳可疑阳性，IgG明显升高，需考虑血液系统恶性疾病如多发性骨髓瘤、组织细胞疾病等可能，但患者多次穿刺均未提示肿瘤为不支持点，入院后可完善免疫固定电泳、骨穿+活检等进一步明确。

风湿性疾病：患者无皮疹、关节痛等，自身抗体阴性，暂时依据不足。



四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2019-04-09 予克拉霉素0.5 q12h+阿米卡星0.4g qd+利奈唑胺0.6g q12h+SMZ 0.96 q8h抗感染治疗，兼顾结核和非结核分枝杆菌、诺卡菌等病原体感染。

2019-04-09 超声引导下右侧胸壁肿块穿刺活检：部分送病理，部分匀浆送检传统微生物培养、组织匀浆2ml注入真菌血培养瓶、NGS检查。

2019-04-10 PET-CT：左上肺MT术后病例。考虑为感染性疾病累及左肺下叶、左肺门纵膈、右侧心膈角淋巴结及全身多处骨骼可能（ SUVmax 13.8 ）。全身骨髓及脾脏增生性改变可能；左侧胸腔积液；

2019-04-10 骨科会诊：考虑感染可能大，建议CT引导下活检。

2019-04-11 行CT引导下右侧第4腰椎旁组织穿刺活检：部分送病理，部分匀浆送检微生物培养、组织匀浆2ml打入血培养真菌瓶以及NGS检查。

2019-04-11 外院病理我院会诊如下：

（B院，肺，2016-11）送检组织为肺组织，部分区为肺浸润性腺癌，癌组织大小约0.5*0.5cm，未累及脏层胸膜，位于脏层胸膜下区，手术切除肺组织中，可见到多灶性分布真菌菌丝及孢子感染病灶，部分区可见到淋巴结样结构，其间为肉芽肿性病变伴凝固性坏死，考虑肉芽肿性炎症。

（B院，淋巴结，2016-11）镜下为淋巴结组织，淋巴结慢性炎伴窦组织细胞增生。

（A院，右颈部穿刺，2017-10）镜下为纤维组织，其部分区可见到组织坏死，部分区组织细胞增生，淋巴细胞、浆细胞浸润，并可见到多核巨细胞反应，为慢性炎症（肉芽肿性炎症）。

（A院，颈部淋巴结，2017-10）镜下为横纹肌组织，其间部分区可见到组织坏死，及中性粒细胞浸润，肉芽肿结节不明显，为急慢性炎症。

（C院，骶骨穿刺，2017-12）送检穿刺组织镜下为纤维脂肪组织，部分区可见大量增生组织细胞、中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞，未见到肉芽肿结节，为急慢性炎症。



2019-04-12 右胸壁包块组织匀浆（04-09采样）mNGS检出较多马尔尼菲蓝状菌核酸序列

2019-04-12 根据mNGS检测结果，考虑马尔尼菲蓝状菌感染可能大。立刻联系微生物室，答复：04-12胸壁组织匀浆打入血真菌瓶报阳，荧光染色可见一团状真菌及少量菌丝，转种SDA平板，分置于25°及37°双相培养。

2019-04-12 停抗细菌药物，改两性霉素B抗真菌，4-12起逐渐爬坡，4-14起25mg qd；

2019-04-12 行骨穿，骨髓液打入血真菌瓶、需氧瓶，同时送mNGS检查，4-16骨穿涂片回报片中浆细胞比例略增高，分类占7.5%，可见双核浆细胞；片中组织细胞略易见。4-18骨髓活检回报细胞形态、分布、数目未见异常，淋巴细胞浆细胞不增多，未见到肉芽肿结节和组织坏死，特染结果显示未见霉菌菌丝及孢子，抗酸染色阴性。

2011-04-15 血真菌瓶转种平板后长出典型的马尔尼菲蓝状菌的菌落，伴酒红色色素产生；

2019-04-17 头颅增强MRI报告“脑内腔隙性缺血灶”。

2019-04-17 行腰穿：压力80mmH2O，因压力较低仅留取少量脑脊液送mNGS、生化检查，无法送脑脊液常规等。脑脊液蛋白2.26g/L↑，脑脊液葡萄糖2.4mmol/L↓，脑脊液氯 117mmol/L↓，脑脊液LDH 26U/L。

传统微生物检查及mNGS结果回报总结

痰：04-9送检细菌、真菌涂片及培养，04-17痰真菌培养回报马尔尼菲蓝状菌1+，细菌培养阴性；04-29mNGS回报（4-9留取痰标本，因费用较高利用科研经费加做mNGS，故排队时间较久，04-26上机）检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列1条；

右胸壁肿块穿刺组织：结果如前所述；

右侧第4腰椎旁穿刺组织：04-11送检mNGS，并送检普通细菌培养、真菌培养、组织匀浆打入血真菌瓶；04-16mNGS回报检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列8347条；04-17均回报马尔尼菲蓝状菌阳性；

骨髓液：4-12送检mNGS，并将骨髓液打入血真菌瓶及血需氧瓶；4-16mNGS回报检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列1条；4-17血真菌瓶回报马尔尼菲蓝状菌阳性，血需氧瓶阴性

脑脊液：4-17送检mNGS；4-19回报检出马尔尼菲蓝状菌核酸序列3条；

组织病理检查总结

右侧胸壁肿块组织（04-10送检）

04-11回报：镜下穿刺肺组织实变，间质大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，考虑急慢性炎症改变，正在行免疫组化及特殊染色检查以协助诊断。

04-18补充报告：特染可见到散在少许六胺银阳性孢子样物，为急慢性炎症，倾向真菌感染，特殊染色：PAS(少数可疑阳性物),抗酸(-),六胺银(少数可疑阳性物),网染(网状纤维无明显增生)

第4腰椎旁穿刺组织（04-10送检）

04-12回报：镜下为胶原纤维脂肪组织，胶原纤维组织间见大量淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，未见肉芽肿病变，倾向急慢性炎症改变，正在行免疫组化及特殊染色检查以协助诊断。

04-18补充报告：特染结果显示未见到真菌孢子及菌丝，抗酸染色阴性，为急慢性炎症。

骨髓活检（04-12送检）

04-15回报：镜下骨髓造血组织与脂肪组织比约占30%，造血组织三系细胞均可见到，巨核系细胞约占骨髓有核细胞4%，细胞轻度增生,细胞形态、分布未见明显异常；有核红细胞约占骨髓有核细胞30%，细胞数目稍减少,形态、分布未见异常；粒系细胞约占骨髓有核细胞45%，细胞形态、分布、数目未见明显异常，淋巴细胞、浆细胞数目不增多,未见到肉芽肿结节和组织坏死,特染结果显示未见到霉菌菌丝及孢子,抗酸染色阴性,请结合临床。

2019-04-15 起右胸壁肿块较前逐渐缩小，腰痛较前明显好转，逐渐停用止痛药，04-22起可自行下床如厕；

2019-04-29 目前咳嗽咳痰较前好转，腰痛平卧时已不明显，翻身或坐起时仍有疼痛，可忍受，较前明显好转，随访炎症标志物较前下降，复查胸腹盆CT示右侧胸壁病灶及右侧第4腰椎旁病灶均较前缩小；

2019-04-29 目前继续两性霉素B 25mg qd抗感染治疗中……

炎症标志物

胸壁病灶

胸部CT

腰椎及周围软组织病灶

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

播散型马尔尼菲篮状菌感染（肺、淋巴结、皮肤、椎旁组织伴骨质破坏、骨髓累及，颅内累及可疑）

诊断依据：

患者为老年女性，长期居住于厦门，曾有竹鼠接触史，无明显免疫缺陷病史，慢性病程（至少2.5年），反复多部位病变，多次穿刺提示肉芽肿性病变，未见肿瘤依据，病灶此起彼伏。本次入院后，痰、胸壁组织、椎旁软组织、骨髓的真菌培养分离出马尔尼菲篮状菌，或者mNGS检出较多数量的马尔尼菲篮状菌核酸序列。外院抗细菌、分枝杆治疗不佳，改用两性霉素B治疗后，疼痛症状较快明显缓解、炎症标记物明显下降、影像学显示胸壁病灶缩小，显示治疗有效，故本病诊断可以明确。



六、经验与体会

马尔尼菲青霉菌( Penicillium marneffei ，PM) 属于青霉菌属，是青霉菌属中唯一的温度依赖性双相菌。近期，根据最新的马尔尼菲青霉菌基因测序，2011年已将PM从青霉菌属重新分类到篮状菌属 （Talaromyces），称为马尔尼菲篮状菌（T. marneffei ，TM），其在25~28℃条件下生长特征为菌丝相( 传播相) ，37℃条件下生长为酵母相( 致病相) ，腐生，有亲土壤性。人和竹鼠是 T. marneffei 的仅有宿主。可引起篮状菌病，以前称为青霉菌病PSM，文献报道雨季为高发季节，空气-呼吸道传播为其主要传播途径。该病多发于我国南方热带及亚热带地区， 99. 4%病例报道来自于我国南部如广西、广东、福建、云南、重庆等。免疫力低下患者，如艾滋病、肿瘤患者化疗后易感染致病，但近年来发现部分免疫正常人也可感染，可能存在抗γ干扰素的自身抗体，增加了其播散性感染的易感性。该患者既往无明确的免疫缺陷病史，必要时可通过基因检测等寻找潜在的免疫缺陷问题。

篮状菌病潜伏期较长，可能长达数月到数年。免疫功能不全的患者表现有真菌感染的症状时，获得准确而全面的旅行史，了解患者有无去过流行区非常重要。长期居住于厦门，20年前曾有竹鼠接触史，可能与本病有关。

TM可寄生细胞内，主要侵犯单核-巨噬细胞系统引起全身广泛播散性重度深部真菌病。进入宿主体内后，在巨噬细胞中增殖，并通过网状内皮系统播散，在巨噬细胞内的免疫逃逸为其在体内播散的关键环节。由肺入侵而血液播散，可累及多个器官，常见于肺、肝和皮肤。该菌不仅能在37℃人体温度条件下生长繁殖，还具有侵犯血管的习性和潜能，形成菌血症，且全身播散型报道越来越多，病情凶险，发展迅速，死亡率很高。酵母体在活体内可逃避宿主免疫系统，因此菌丝体到酵母体的转变是该菌感染发病机制的前提。

篮状菌病临床上可分为局限型和播散型，局限型以肺部感染为主要临床特征，播散型是最常见临床类型。无特异性，常有发热、皮损、肝脾肿大、淋巴结病、实验室检查常见贫血、血小板减少、转氨酶升高。皮下结节或脓肿多出现在颈部、腋窝、腿部及腰部等，蚕豆至鸡蛋大小，表面红肿，质硬，边界不清，活动度差，常破溃伴黄色或红色分泌物。这些改变是免疫功能正常并发TM感染的突出特征，在AIDS患者难以见到，因其巨噬细胞被T细胞产生的细胞因子激活而使感染得到控制。该患者病程中反复出现皮下结节或脓肿，且全身多处出现播散，临床表现较为符合。

免疫正常者感染TM后一方面引起全身炎症反应，表现为反复高热、持续的白细胞及中性粒细胞显著增高，伴血沉、CRP显著增高，导致严重进行性消耗如体重下降、贫血、严重低白蛋白血症等。此外，增高的中性粒细胞在病变聚集并释放溶酶导致脓肿形成，引起局部症状如皮下结节或脓肿、骨痛及溶骨性破坏等。多篇国内外文献报道，免疫功能正常者可有多发融骨性损害，甚至临床以病理性骨折为首次就诊原因。该患者入院初期因口服泰勒宁止痛故可能掩盖了发热，但入院后查WBC、中性粒细胞比例、CRP、ESR均显著升高，甚至伴PCT升高，伴有明显的骨质破坏均与慢性化脓性感染表现相吻合。

TM感染诊断金标准为真菌培养。也可通过血清学和核酸检测来确定，但目前国内应用抗原或抗体的方法少见报道，这类方法的可行性尚待进一步研究证实。较为常用方法为真菌血培养，标本可为血液、骨髓组织、痰液、皮损活检、淋巴结活检及支气管灌洗液等；有报道称骨髓、皮肤活检物及血液培养的敏感度分别高达100% 、90%、76%。因此要提高诊断准确率和阳性率，应选取多种类型的标本( 骨髓、血、痰、脑髓液、穿刺物等) 进行培养。而本例患者中，新的检测手段mNGS结果提示临床TM感染可能，进而促使我们与微生物室沟通，顺利培养及鉴定出TM。我科开展mNGS近两年来，已进行两千余例检测，积累了丰富的经验，尤其是对疑难复杂感染的病原体的确定及鉴别mNGS提供了精准快速的依据。

双相性真菌并没有相关的CLSI药敏标准，因其易受双相性、培养温度、时间及药敏使用的媒介物等多因素影响，不同实验方法得出的药敏结果常不一致，但药敏结果可能对临床药物选择提供一定的依据。迄今国内外对非HIV者TM感染的治疗规范及指南尚未达成统一意见；建议结合患者实际情况，合理选择抗真菌药物并适当延长抗真菌药物使用时间。文献报道两性霉素B、伊曲康唑、伏立康唑均对马尔尼菲篮状菌感染治疗有效，最小抑菌浓度MIC 伏立康唑＜伊曲康唑＜两性霉素 B；但氟康唑效果欠佳；两性霉素 B 和伊曲康唑依然是治疗马尔尼菲篮状菌感染的一线药物。针对 HIV 阳性者，美国CDC推荐两性霉素B，剂量为0.6mg /( kg·d) ，持续2周；后口服伊曲康唑，剂量为200mg /d，2 次/d，持续治疗 10 周；《热病》( 46 版)推荐两性霉素 B 0. 5～1mg /( kg·d)x2周，后伊曲康唑 400mg /dx10 周，再减为200mg/d po；HIV感染者需要长期使用。伏立康唑能通过血脑屏障，故对有颅内播散者可为首选。该患者全身多部位感染、病灶广泛，近期快速进展，伴骨质破坏，且症状明显骨痛剧烈，为避免感染加重引起截瘫、器官衰竭等严重并发症，快速缓解症状，我们选择两性霉素B诱导治疗，待病情控制后可考虑降阶梯为伊曲康唑或伏立康唑口服。

该病临床少见，容易漏诊误诊，死亡率较高，文献综述统计约为 25.76%。容易误诊为结核、组织细胞疾病、肿瘤、组织胞浆菌病等，有文献指出，对临床上发热病因不明、有全身多发性皮下包块患者，特别是 HIV 阳性者，强烈建议做血液、骨髓及分泌物的真菌培养。



参考文献

[1] 张建全，柳广南等，马尔尼菲青霉病并发溶骨性破坏八例临床分析，中华临床医师杂志. [J]. , 2011，11:3912--3915.

[2] Qiu Y，Liao H，Zhang J，et al．Differences in clinical characteristics and prognosis of Penicilliosis amongHIV_x0002_negative patients with or without underlying disease in Southern China:a retrospective study［J］．BMCInfectious Diseases，2015，15( 1): 525.

[3] Pruetpongpun N，KhawcharoenpornT，Damronglerd P，etal．Disseminated talaromyces marneffei and mycobacterium abscessus in apatient with anti-interferon-gamma au_x0002_toantibodies［J］．Open Forum Infect Dis，2016，3( 2) : 93．

刘泽秀

谢谢老师分享，学习了

jcyyhlb

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zhanglianqing

感谢老师的分享，辛苦了

jerkran

学习了                                                

如果有一天

谢谢老师的病例分析，学习了。。。。