作者：拈花一笑笑 （威海市立医院）
吴怀英（聊城市第三人民医院）
某日，在临床科室督导工作，在某科室观看了一次植入血管内导管的现场操作，感触很深。
医生正在为患者在换药室内进行颈内静脉置管，两位医生一位是主要操作者，一位医生辅助，穿着白色工作服，没有戴帽子，在狭小的空间内操作。一次性导管植入包内的治疗巾、洞巾面积小，操作中几次导管险些超过无菌区范围，看的我心惊胆战！
中央静脉置管感染防控培训N多次了，怎么还是（小的无菌屏障）这样子！作为感控专职人员，有话要说。
深静脉置管谁去监管？
是医务部还是护理部亦或是院感部门？
院感部门培训时，医务部、护理部职能部门要不要参加？
从职责范围来说，院感部门主要职责是监测和培训，培训时医务部、护理部不参加，不知道血管导管相关感染诊断及感染防控措施有哪些怎么去监管？
首先学习国家文件要求
《医院感染预防与控制评价规范 》WS/T 592—2018评价内容：
与医院相关部门分工协作，共同推进医疗质量与安全管理及持续改进。
医务部有监督指导医师和医技人员落实医院感染预防与控制的制度及措施； 有协助组织医师和医技部门人员预防、控制医院感染知识的培训的职责；
护理部门协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训；有监督指导护理人员落实医院感染预防与控制包括消毒与隔离等的制度及措施的职责。
注意：这里相关部门包括医务部、护理部，医务部和护理部协助组织培训和监督指导本专业人员落实感染防控措施的职责。
《国家卫生健康委办公厅关于印发药事管理和护理专业医疗质量控制指标(2020年版）的通知》国卫办医函(2020]654号：
国家卫生健康委医政医管局关于印发2021年质控工作改进目标的函国卫医质量便函(2021J 51号：护理专业负责牵头落实。
血管内导管相关血流感染是临床常见的医源性感染之一，感染因素涉及医护人员操作、护理、患者管理等诸多方面，为患者预后带来不利影响，造成沉重的经济负担。连续几年的《国家医疗服务与质量安全报告》显示，我国二级以上医院住院患者血管内导管相关血流感染发生率近年来改善幅度不大，需要采取综合措施予以干预，以保障医疗安全和患者权益。
重点玫善中心静脉导管(CVC)及经外周静脉置入中心静脉导管(CVC)的相关血流感染问题。
注意：根据国家文件精神，血管导管相关感染持续改进项目应该是护理部牵头，医务部、院感部门、临床科室协作搞好持续改进工作。
不过有些医疗机构是医院感染管理部门牵头组织实施持续改进工作的，不管谁牵头，需要医务部、护理部、院感部和临床科室多部门共同参与协作才能达到持续改进的目的。
留置血管内导管相关感染防控措施
留置血管内导管是为患者实施诊疗时常用的医疗操作技术。植入血管内导管时可在CT/超声等引导下穿刺，将无菌导管植入血管时及后期管路维护中，如果无菌操作不规范，很容易将微生物带入到无菌血液中，发生血管导管相关血流感染，因此，在置管前做好评估及准备、置管时、置管后的感染防控工作:
血管导管相关感染（简称VCAI）是指留置血管导管期间及拔除血管导管后48小时内发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染，包括血管导管相关局部感染和血流感染。
置管前预防措施。
（1）严格掌握置管指征，减少不必要的置管。
（2）对患者置管部位和全身状况进行评估。
选择能够满足病情和诊疗需要的管腔最少，管径最小的导管。
选择合适的留置部位，中心静脉置管成人建议首选锁骨下静脉，其次选颈内静脉，不建议选择股静脉；连续肾脏替代治疗时建议首选颈内静脉。
（3）置管使用的医疗器械、器具、各种敷料等医疗用品应当符合医疗器械管理相关规定的要求，必须无菌。
（4）患痈肿、湿疹等皮肤病或呼吸道疾病（如感冒、流感等）的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。
（5）如为血管条件较差的患者进行中心静脉置管或经外周静脉置入中心静脉导管（以下简称PICC）有困难时，有条件的医院可使用超声引导穿刺。
置管中预防措施。
（1）严格执行无菌技术操作规程。置入中心静脉导管、PICC、中线导管、置入全植入式血管通路（输液港）时，必须遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、医用外科口罩，按《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生并戴无菌手套、穿无菌手术衣或无菌隔离衣、铺覆盖患者全身的大无菌单。置管过程中手套污染或破损时应立即更换。置管操作辅助人员应戴工作圆帽、医用外科口罩、执行手卫生。完全植入式导管（输液港）的植入与取出应在手术室进行。
（2）采用符合国家相关规定的皮肤消毒剂消毒穿刺部位。建议采用含洗必泰醇浓度＞0.5%的消毒液进行皮肤局部消毒。
（3）中心静脉导管置管后应当记录置管日期、时间、部位、置管长度，导管名称和类型、尖端位置等，并签名。
置管后预防措施。
（1）应当尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者可使用无菌纱布覆盖。
（2）应当定期更换置管穿刺点覆盖的敷料。更换间隔时间为：无菌纱布至少1次/2天，无菌透明敷料至少1次/周，敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当及时更换。
（3）医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应当严格按照《医务人员手卫生规范》有关要求执行手卫生。
（4）中心静脉导管及PICC，尽量减少三通等附加装置的使用。保持导管连接端口的清洁，每次连接及注射药物前，应当用符合国家相关规定的消毒剂，按照消毒剂使用说明对端口周边进行消毒，待干后方可注射药物；如端口内有血迹等污染时，应当立即更换。
（5）应当告知置管患者在沐浴或擦身时注意保护导管，避免导管淋湿或浸入水中。
（6）输液1天或者停止输液后，应当及时更换输液管路。输血时，应在完成每个单位输血或每隔4小时更换给药装置和过滤器；单独输注静脉内脂肪剂(IVFE)时，应每隔12小时更换输液装置。外周及中心静脉置管后，应当用不含防腐剂的生理盐水或肝素盐水进行常规冲封管，预防导管堵塞。
（7）严格保证输注液体的无菌。
（8）紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在2天内尽快拔除导管，病情需要时更换穿刺部位重新置管。
（9）应当每天观察患者导管穿刺点及全身有无感染征象。当患者穿刺部位出现局部炎症表现，或全身感染表现的，怀疑发生血管导管相关感染时，建议综合评估决定是否需要拔管。如怀疑发生中心静脉导管相关血流感染，拔管时建议进行导管尖端培养、经导管取血培养及经对侧静脉穿刺取血培养。
（10） 医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。
（11）若无感染征象时，血管导管不宜常规更换，不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管、肺动脉导管和脐带血管导管。成人外周静脉导管3-4天更换一次；儿童及婴幼儿使用前评估导管功能正常且无感染时可不更换。外周动脉导管的压力转换器及系统内其他组件（包括管理系统，持续冲洗装置和冲洗溶液）应当每4天更换一次。不宜在血管导管局部使用抗菌软膏或乳剂。
（12）长期置管患者多次发生血管导管相关血流感染时，可预防性使用抗菌药物溶液封管。
血管内导管植入术为现代医疗带来诸多便利，减少患者痛苦，增强了治疗效果。但若没有按照规范操作血管内导管置入术，若没有各职能科室和临床科室的共同努力，也会为细菌打开了“请君入内”的房门，使得患者面临巨大风险。所以，让我们绷紧规范操作的弦，医务部、护理部、院感部门共同协作，坚强加强监督检查，千万不要违反操作指南“一扎了之”！
文献参考：血管导管相关感染预防与控制指南（2021版）
图文：王小虾
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发表于 2022-2-11 20:13:03
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