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探案：没有发热和痰血的两肺伴空洞的小结节，最终竟然是这个原因！
原创 李娜、金文婷等 SIFIC感染视界 2019-06-10 20:48
作者：李娜、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘珏
一、病史简介
男性，47岁，上海人，2019-05-31入中山医院感染病科
主诉：发现双肺结节伴空洞1月
现病史：
患者2019-04月底受凉后出现鼻塞、流涕，随后出现咳嗽、咳少量黄痰，无发热、盗汗，无胸闷、气促，无骨痛、皮疹，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛等不适。
05-02 就诊上海某三甲医院，胸部CT报告“两肺弥漫多发小结节及环状影，感染性病变？” 予左氧氟沙星0.5g qd口服3天后咳嗽、咳痰症状缓解。
05-11 再次就诊该三甲医院，查血常规、CRP（＜1mg/L）、肿瘤标志物（CEA3.44ng/ml）正常，自身抗体、G试验、乳胶凝集试验、结核抗体、寄生虫抗体均（-），特异性IgE未见明显异常。05-13 支气管镜检查：气管支气管粘膜未见明显异常。肺泡灌洗液：涂片见柱状上皮细胞和炎症细胞，未见肿瘤细胞；刷检未见肿瘤细胞；灌洗液mNGS检查阴性。05-14 PET-CT：两肺多发结节，部分呈环形或伴空泡，代谢增高，考虑感染性病变，建议抗感染后复查；纵膈3A组炎性淋巴结可能；右颈部炎性淋巴结首先考虑。05-11至05-25予莫西沙星+头孢吡肟静脉抗感染治疗15天，复查胸部CT示两肺部分病灶较前略吸收，继续予口服莫西沙星+头孢克肟继续抗感染治疗5天。
05-31 因为两肺病灶吸收不佳，为明确诊断和进一步治疗，收入中山医院感染病科。
起病以来，精神、胃纳、睡眠尚可，大小便无殊，体重无明显改变。
既往史：患者为办公室职员，常进食“刺身”（含生鱼片）；家中养猫；否认近期外出旅游及接触禽类、潮湿或发霉环境等；否认高血压、糖尿病等慢性病史。2018-07父亲脊柱结核手术，曾短期陪伴。2018-12外院行胃镜下胃底隆起EFTR术（内镜全层切除术），术后病理示：胃肠道间质瘤（极低危），术后未予放化疗。
个人史：吸烟20余年，平均20支/天。
二、入院检查（2019-05-31)
体格检查
T 36.7℃，P 62，R 19，BP 110/62mmHg；
神清，精神可，查体合作。无贫血貌，无皮疹，无瘀点、瘀斑。浅表淋巴结未及肿大。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心律齐，各瓣膜区未及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛。双下肢无水肿。四肢脊柱无畸形，活动自如。神经系统查体阴性。
实验室检查
血常规：Hb 125g/L；WBC 6.78X10^9/L；N 55.6%；L 28.9%；E 6.2%；Plt 169X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP ＜0.3mg/L；ESR 3mm/H；PCT 0.05ng/mL；
肝肾功能和电解质：γ-GGT 143 U/L；余肝肾功能、电解质正常；
出凝血功能、心脏标志物及心肌酶正常；
特定蛋白：IgE 615 IU/mL；IgA、IgG、IgM、IgG4、补体均正常；
血糖正常；
抗“O”（-）；RF 16 IU/mL；
甲状腺功能、肿瘤标志物、肝炎标志物、HIV、梅毒抗体均（-）；
自身抗体：ANA 颗粒1:100，余自身抗体均阴性；
细胞免疫检查：B淋巴细胞CD19 23.4%；余淋巴细胞比例及计数正常；
细胞因子：IL6 4.4 pg/mL；
病毒抗体：EB病毒壳抗体IgA（+）；巨细胞病毒IgG（+）；单纯疱疹病毒1IgG（+）；
呼吸道病原体九联检（嗜肺军团菌血清1型、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒和副流感病毒1、2和3型）、肺炎支原体抗体均（-）；
血隐球菌荚膜抗原（-）；G试验（-）；
T-SPOT：A 2／B 0；
血气分析（未吸氧）：PaO2 97mmHg，SaO2 97%。
辅助检查
2019-05-31 心电图：1.窦性心动过缓；2.V4-V5导联ST段抬高1mm，以J点抬高为主，提示心室早期复极。
2019-05-31 胸部增强CT：两肺见散在多发小结节影，大者长径约11mm，边界清楚，部分结节内见空洞及小空泡影，壁薄、光滑；两上肺气肿。
三、临床分析
病史特点：患者中年男性，亚急性病程，主要表现为咳嗽、咳痰；炎症标志物不高，胸部CT及PET/CT提示两肺多发结节，部分伴空泡。既往长期吸烟史，有胃间质瘤手术史，外院支气管镜检查无阳性发现，予以喹诺酮类及头孢类抗生素抗感染治疗后症状好转，两肺部分病灶似略有吸收。需考虑以下疾病可能：
A 感染性疾病
肺部真菌或非结核分枝杆菌感染：部分真菌如曲霉、隐球菌，或非结核分枝杆菌肺部感染，也可表现为多发结节、空洞，但该患者双肺多发靠近胸膜下结节伴空泡形成，非以上疾病的典型影像表现，明确诊断需进一步行支气管镜下肺泡灌洗液或穿刺进行微生物及组织病理学检查。
肺部寄生虫感染：常有生食鱼虾史，亚急性或慢性起病，全身毒性症状相对不明显，累及肺部时可表现为多发斑片渗出影、空洞、“虫体移行征”等。该患者常进食“刺身”（含生鱼片），外周血IgE升高，但外周血嗜酸性粒细胞不高、特异性IgE及寄生虫抗体检查阴性，多次复查胸部CT病灶部位无明显变化，寄生虫依据不足。
B 非感染性疾病
肺部肿瘤：本例胸部影像学表现为双肺多发圆形/类圆形结节影，边界清，部分有小空洞。分泌性肺腺癌，可有类似表现，但以往所见病灶多较为密集分布，甚至咳较多水样泡沫痰；同时，该患者半年前有胃镜下胃底间质瘤手术史，也需考虑胃癌复发和肺转移可能性，但转移性肿瘤结节伴类似空泡表现少见。再则是淋巴管腺肌瘤病，较罕见，多见于育龄女性，通常隐匿起病，主要累及肺部，典型影像学表现为双肺弥漫性薄壁囊性改变，直径在数mm至数cm。进一步可行腹盆部增强CT、胃肠镜、经支气管镜或经皮穿刺肺活检，组织病理检查以明确或排除诊断。
其他疾病：（1）血液系统疾病如肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症(PLCH)，是一种罕见病，亚急性或慢性病程，早期阶段典型表现为肺中上叶多发性囊腔和结节，囊壁多为薄壁，大小不一；（2）自身免疫性疾病肺内表现如韦格纳肉芽肿，以血管壁的炎症为特征，主要侵犯上、下呼吸道和肾脏，通常以鼻黏膜和肺组织的局灶性肉芽肿性炎症为开始，可表现为肺内多发结节及空洞，结节大小3mm-9cm，空洞开始为厚壁，以后可发展为薄壁。但该患者自身抗体检查仅ANA 1:100，ANCA相关抗体阴性，故诊断可能性较小，明确诊断有赖于肺组织活检和病理学检查。
四、进一步检查和诊治过程
06-03 CT引导下右上肺小结节穿刺，肺组织送检病理、微生物培养；
06-04 腹、盆腔增强CT示：胃间质瘤术后改变；肝、右肾小囊肿。
06-05 肺活检病理报告：（肺穿刺）镜下见大量嗜酸性粒细胞及少量组织样细胞，结合免疫组化结果，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。免疫组化（2019-N14603)： 19S27876-001：Ki-67(40%阳性)，CD1a(+)，Langerin(+)，S-100(部分+)，CD68{KP1}(组织细胞+)，CK{pan}(-)，CD21(-)，CD35(-)，TTF-1(-)。
06-05 血液科会诊：可考虑骨髓穿刺检查；进一步排除寄生虫、结核等感染；必要时可激素口服治疗。
06-06 心超：二尖瓣前叶冗长、关闭时错位，建议随访；肺动脉收缩压35mmHg（参考范围：＜40mmHg）；LVEF 70%。
06-06骨髓穿刺活检；06-10骨髓活检初步病理报告：骨髓未见到明确肉芽肿性病变。
06-10 考虑LCH以肺表现为主，且病灶较轻，暂不行药物治疗，予以出院，建议戒烟，随访胸部CT。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症
诊断依据：
患者中年男性，既往长期吸烟史；亚急性病程，主要表现为咳嗽、咳痰；外周血炎症标志物不高，胸部CT提示两肺多发小结节和囊泡；PET/CT提示部分结节糖代谢代谢增高。肺穿刺病理示：镜下见大量嗜酸性粒细胞及少量组织样细胞，免疫组化示CD1a(+)，Langerin(+)，S-100(部分+)，符合朗格汉斯细胞组织细胞增生症。PET/CT、骨髓穿刺结果提示无其他部位累及证据，故诊断为肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症。
六、经验与体会
肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（pulmonary Langerhans cell histiocytosis, PLCH），既往称为肺嗜酸性肉芽肿、肺朗格汉斯细胞肉芽肿病和肺组织细胞增生症X，是少见的囊性间质性肺病，多见于20-40岁的年轻成人。PLCH较罕见，尚不清楚其确切发病率和患病率。在日本有估计其患病率为男性0.27/10万，女性0.07/10万。估计3-5%的成人弥漫性实质性肺疾病是由PLCH引起。病因尚未明确，可能与吸烟、病毒感染等因素有关，英国的一项多中心（53个中心）研究显示，96.7%的PLCH患者既往或当前吸烟，平均吸烟时间为19.9±16.9年。
PLCH临床表现多样，但通常不具有特异性，常见咳嗽、呼吸困难、胸闷、胸痛、气胸、肺动脉高压等呼吸系统相关表现；肺外器官累及者（发生率＜20%）会出现相关症状，如囊性骨病变、骨质破坏、淋巴结肿大、中枢性尿崩症、肝脾肿大等；另有皮肤及五官受累的报道；1/3的患者可出现全身系统性症状包括乏力、体重减轻、发热和盗汗等。成人PLCH的病程多变且不可预测，可从无症状到导致呼吸衰竭和数月内死亡的进行性疾病。典型的胸部CT表现以结节、囊性空腔和伴发的肺间质性改变为主。肺结节一般多发，多为两肺对称分布的小叶中心性结节，直径多≤1cm，边界多清楚，早期结节多集中于中上肺叶，后逐渐累及两肺中下叶；肺门或纵隔淋巴结肿大罕见。有条件时应进行心超检查评估有无肺动脉高压。
PLCH的早期炎性病变围绕较小的细支气管，通常混合含有嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和中性粒细胞，并伴有细支气管壁和邻近肺实质的破坏。PLCH的病理细胞类型是单核细胞-巨噬细胞系的一种树突状细胞，类似于皮肤朗格汉斯细胞，朗格汉斯样细胞表达CD1a、S100蛋白和langerin蛋白（CD207），典型表现为成簇出现，且数量远高于其他肺病中的数量。
根据典型的临床表现和肺部HRCT表现，通常可以作出PLCH的临床诊断。症状和影像学表现随戒烟而改善有助于巩固诊断。支气管肺泡灌洗液（BALF）提示示朗格汉斯样树突状细胞（CD1a和CD207阳性）＞5%，强烈支持诊断为PLCH，但敏感性较低。确诊仍需依赖组织病理学检查。该患者为中年男性，长期吸烟史，肺部影像学表现典型，肺活检病理进一步确诊为PLCH。
PLCH目前尚无统一公认的治疗和预后指南。对本病的治疗首先是劝诫患者戒烟，并避免二手烟暴露。最近的一项前瞻性研究表明，戒烟≥6个月可改善肺功能。若PLCH仅局限于肺部，预后一般良好，偶尔可出现自发缓解。若患者无症状或症状轻微，通常可予以观察。确诊后的第1年，每3个月随访1次，可识别可能发生进展性疾病的可能。进行性或有症状的PLCH患者应接受治疗，但最佳治疗方案尚未确定。伴有COPD或气流受限的患者建议吸入支气管扩张剂及或联合吸入性糖皮质激素；全身性糖皮质激素治疗主要针对系统性LCH或重症PLCH患者，但目前其应用及疗效仍存在争议，有待大规模临床试验的验证。化疗药物如长春碱、甲氨蝶呤、环磷酰胺、依托泊苷、克拉屈滨或阿糖胞苷已用于对皮质类固醇激素无应答或多器官受累的进展性疾病患者，但此类药物疗效数据有限。此外，对戒烟或药物治疗后仍进展的患者可考虑肺移植。本例患者起病初有咳嗽、咳痰症状，戒烟及口服喹诺酮类抗生素3天症状即消失，PET/CT提示仅肺部受累，心超提示无肺动脉高压，肺功能示一氧化碳弥散量轻度降低，考虑全身治疗副反应大，疗效不确切，故暂未予药物治疗，嘱患者继续戒烟并避免二手烟，密切随访。
虽然对PLCH的自然病程或受累成人的长期预后知之甚少，但该病患者总体生存情况良好，大多数报告显示5年生存率估计值可达75%以上。2002年的一项研究回顾性分析了1976-1998年间梅奥诊所的102例经组织病理证实的PLCH患者病例，证实成人PLCH患者的生存率低于一般人群，中位生存期为确诊后12.5年。据估计，5年和10年生存率分别为74%和64%，在随访期间死亡的患者中，近一半患者的死因是呼吸衰竭，其他主要原因是恶性肿瘤，其中血液系统恶性肿瘤多见。短生存期的预测因素包括年龄较大、FEV1较低、残气量较高、FEV1/FVC低和一氧化碳弥散量降低。该患者肺功能提示小气道功能障碍，一氧化碳弥散量轻度降低，为影响生存期的因素，因此在随访过程中应注意复查肺功能检查。
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发表于 2022-2-10 16:47
