一例疑似感染性腹泻医院感染病例分享及判定
冉茂林
重庆市长寿区人民医院
一、病史简介
张XX，女，2岁，重庆市人，2021-12-1 09时49分51秒以急性支气管肺炎入住XX医院儿科新生儿科。
主诉：咳嗽1周，眼睑浮肿3天。
现病史：
患者于1周前可能受凉后出现咳嗽，喉头可闻及痰响，夜间较明显，病程中有发热，最高体温37.8℃，无寒战、抽搐，未见皮疹，伴流脓涕及鼻阻，无呕吐、腹泻。
3天前患儿双侧眼睑出现浮肿，无结膜充血，院外予以口服“小儿麻甘”、输液及雾化等治疗2天后，患儿仍咳嗽，今为求进一步治疗，以急性支气管肺炎"收入院。患者自患病以来，精神状态一般，体重无明显变化，饮食减少，大、小便外观正常，睡眠欠佳。
既往史：患者平素体健，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤史，否认手术史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
二、入院检查结果
【体格检查】
体温 36.5℃， 脉搏 108次/分， 呼吸 38次/分， 体重11.5kg。
无皮疹，无出血点，咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，可见白色分泌物附着。双肺叩诊清音，双肺呼吸音粗，两侧哭颤音相等；双肺未闻及明显干湿啰音。心率108次/分。腹平坦，未见胃肠形及蠕动波，腹部无压痛及反跳痛；鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常，无气过水声。
【实验室检查】
结果未回。
【辅助检查】
结果未回。
三、入院诊断
1、急性支气管炎
2、传染性单核细胞增多症？
四、临床诊疗过程
2021-12-1 完善三大常规、异型淋巴细胞、肝肾功心肌酶谱、病毒7项、肺炎支原体衣原体抗体、EB病毒、胸片等相关辅助检查。予以炎琥宁抗感染，氨溴索祛痰。
2021-12-2 体温36.8℃，脉搏109次/分，呼吸35次/分；眼睑浮肿；大、小便外观正常；血常规：白细胞计数 14.18*10^9/L,淋巴细胞百分比 39.6%,中性粒细胞百分比16.6%；异淋30%，EBV壳抗原IgM 45.3,阳性，支持传染性单核细胞增多症；DR摄片:提示肺炎。加用布地奈德，蓝芩口服液等对症处理，干扰素肌注抗病毒，其余治疗同前。轮状病毒IgM抗体阴性。
2021-12-3 体温36.2℃，脉搏104次/分，呼吸33次/分，眼睑浮肿较前好转，大、小便外观正常，未闻及明显干湿啰音。腹腔彩超：脾增大。今日继续予以干扰素、炎琥宁抗感染，氨溴索祛痰。
2021-12-4 患儿 00时16分21秒 呕吐2次，非喷射性，无胆汁及血丝，无腹泻，腹软，稍胀，肠鸣音稍活跃，腹部彩超未见异常，予维生素B6止吐，嘱其暂禁食
2021-12-5 体温36.0℃，脉搏102次/分，呼吸30次/分，患儿昨日呕吐胃内容物2次，进食即吐，昨日解黄色稀便2次，未见粘液及血丝，神志清楚，面色红润，肺部未闻及明显干湿啰音，肠鸣大致正常；轮状病毒IgM抗体弱阳性，临床医生上报院感，部位为感染性腹泻。
2021-12-6 体温36.8℃，脉搏104次/分，呼吸29次/分，未再呕吐，腹泻好转，2次/天；痰培养：肺炎链球菌，对阿莫西林克拉维酸钾敏感，对头孢呋辛、红霉素、克林霉素耐药。患儿有轮状病毒感染，予以报疫卡，接触隔离；患儿现咳嗽、咳痰等症状明显好转，肺部未闻及明显干湿啰音，合并传染性单核细胞增多症，暂不予以阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗。
2021-12-7 现患儿无呕吐，无腹泻，无咳嗽，临床基本治愈出院。
出院诊断：1、支气管肺炎（肺炎链球菌） 2、传染性单核细胞增多症 3.轮状病毒肠炎
五、疑似医院感染初步判定结果及依据
疑似医院感染初步判定：
感染性腹泻？（2021-12-5）
判定依据：
入院无感染性腹泻的症状、体征及相关抗原抗体检测阴性。12-4出现呕吐症状，12-5出现腹泻，且轮状病毒IgM抗体阳性，所以临床医生根据入院超过48h上报院感。
六、讨论要点
临床医生主动上报的感染性腹泻是否属于医院感染？是医院感染，该患儿感染途径从何而来？
感染性腹泻诊断要点？感染性腹泻与胃肠道感染诊断有何不同？
传染病型的医院感染判定要考虑那些方面的问题？轮状病毒感染性腹泻儿童和成人有什么区别？
七、最终判定结果
医生上报的感染性腹泻医院感染时间超过儿童轮状病毒感染的平均潜伏期48h，所以应为院内感染！（根据高山雪莲版主意见修改最终诊断）
轮状病毒感染资料：
轮状病毒有A、B、C、D、E、F、G和H8个组，其中A、B、C三组均可引起人的急性腹泻。临床表现 A组轮状病毒感染的潜伏期为24～72小时；B组轮状病毒感染的潜伏期为38～66小时，平均为52小时。A组轮状病毒感染主要表现为婴幼儿急性胃肠炎，有呕吐、频繁腹泻，黄色水样便，严重吐泻者可伴有脱水。因其多发生于秋季，又称“秋季腹泻”。亦可表现为新生儿坏死性小肠炎、婴儿肠套叠、婴儿肺炎、脑炎、脑膜炎等。免疫功能低下的婴幼儿和成人可表现为慢性肠炎。B组轮状病毒感染主要表现为成人腹泻，起病急，腹泻每日5～10余次，重者可超过20多次，为黄色水样便，可伴有腹痛、恶心、呕吐等症状。病程一般为3～5天，呈自限性。
附 ：诊断标准
一、感染性腹泻
临床诊断
符合下述三条之一即可诊断。
1.急性腹泻，粪便常规镜检白细胞≥10个/高倍视野。
2.急性腹泻，或伴发热、恶心、呕吐、腹痛等。
3.急性腹泻每天3次以上，连续2天，或1天水泻5次以上。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。
1.粪便或肛拭子标本培养出肠道病原体。
2.常规镜检或电镜直接检出肠道病原体。
3.从血液或粪便中检出病原体的抗原或抗体，达到诊断标准。
4.从组织培养的细胞病理变化（如毒素测定）判定系肠道病原体所致。
说明：
1.急性腹泻次数应≥3次/24小时。
2.应排除慢性腹泻的急性发作及非感染性因素如诊断治疗原因、基础疾病、心理紧张等所致的腹泻。
二、胃肠道感染
临床诊断
患者出现发热（≥38℃）、恶心、呕吐和（或）腹痛、腹泻，无其它原因可解释。
病原学诊断
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
1.从外科手术或内镜取得组织标本或外科引流液培养出病原体。
2.上述标本革兰染色或氢氧化钾浮载片可见病原体、多核巨细胞。
3.手术或内镜标本显示感染的组织病理学证据。
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