循证资讯之除了手术室：医院还有哪些因素会影响结直肠术后的手术部位感染发生率呢？

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除了手术室：医院还有哪些因素会影响结直肠术后的手术部位感染发生率呢？
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原创 朱丽丽 SIFIC感染循证资讯2022-01-26 19:30
收录于话题#手术部位感染
常州市第一人民医院 朱丽丽 编译摘要
背景：20 多年来，人们都认为医院特征是手术部位感染的潜在危险因素。然而，大多数针对手术部位感染的研究都侧重于患者和手术过程中的危险因素。了解影响手术部位感染的医院结构和手术过程中的变量对于明确有效干预的目标和优化医疗服务至关重要。本研究的目的是系统地回顾医院特征与结直肠手术中手术部位感染之间的关系。
方法：截至 2021 年 5 月 31 日，我们使用 PubMed、Scopes 和 Web of Science 数据库进行了系统的文献检索。检索策略包括研究对象、暴露/干预措施、比较、结果和研究设计这几个方面。
主要有意义的结果是结肠直肠手术后的手术部位感染率。根据 9 种危险因素类型进行研究：医院规模、是否为医学院附属医院、是否为肿瘤医院、保险净负担、医院手术量、外科医生手术量、出院目的地和实施医院感染监测的时间。
结果：共计检索出 4703 条记录，其中 172 条为全文，16 条被纳入本文。这些被检索的文献发表于 2008 至 2021 年期间，且它们引用的数据收集于 1996 至 2016 年期间。
不同医院手术部位感染发生率为 3.2～27.6% 不等。2/5 的研究在评估医院规模时都根据患者和术中相关的危险因素进行了调整，结果表明规模更大的医院要么与手术部位感染发生率成正相关，要么不相关。公立医院的手术部位感染率并没有明显高于私立医院或非盈利性医院。
附属于医学院的教学医院与有较高保险净负担的医院与手术部位感染发生有较高的相关性，而肿瘤医院则是发生手术部位感染的独立危险因素。医院的手术量显示出好坏参半的结果，而外科医生的手术量和实施感染监测的时间与 SSI 率负相关。
结论：虽然针对医院层面对手术部位感染影响的研究较少，但是经验丰富的外科医生和完备的感染监测系统似乎能减少其发生。为了能够有效地优化医院和服务，我们需要根据不同患者的情况，进行更多的研究来改善这些影响手术部位感染发生的因素。
手术部位感染 (surgical site infection，SSI) 是第三大最常见的医疗保健相关感染 (healthcare-associated infection ，HAI)，它对住院时间、住院费用、手术并发症发生率和死亡率有很高的影响。
根据欧洲疾病预防和控制中心的最新报告，开放结肠手术是与 SSI 风险最高的手术（每 100 例手术 10.1 例)，其次是腹腔镜结肠手术 (每 100 例手术 6.4 例）。鉴于其造成的负担，人们曾致力于研究影响 SSI 发生的可变危险因素。
美国疾病控制和预防中心 (CDC) 在 1999 年的预防 SSI 的指南中指出，SSI 的危险因素是由患者、诊治流程、医务人员和医院特征共同组成的。基于同样的理论基础，国家医疗保健安全网络 (the National Healthcare Safety Network，NHSN)，北美 HAI 监测系统将医院设施、患者病情和诊疗过程中的变量结合在其 SSI 风险调整模型中，以预测预期感染的数量。
然而，大多数研究都集中在患者和术中的危险因素上。同样，不论是单一进行还是与其他措施共同进行的预防性干预措施，都只专注于改善患者的术前情况，并尽可能保证手术的安全完成，医院的特征一直被忽视。
尽管医院特征中的许多因素被认为是无法改变的，但诸如清洁度、医院结构和组织特征、人员组成或培训程度等，都可能是需要改进的潜在目标。更佳的资源结构和更好的诊疗流程应该会得到更好的结果。了解影响手术部位感染的医院结构和手术过程中的变量对于明确有效干预的目标和优化医疗服务至关重要。
本研究的目的是系统地回顾已发表的关于医院的特征与结直肠手术后 SSI 发生率之间的关联的文献。
方法：

检索策略
检索策略包括研究对象、暴露/干预措施、比较、结果和研究设计这几个方面。使用 PubMed、Scopes 和 Web of Science 数据库进行检索，检索关键词如下：（结直肠 OR 结肠 OR 直肠）AND（手术部位感染 OR 伤口感染 OR 皮肤感染）AND（影响 OR 风险 OR）. 最后一次检索所有来源于 2021 年 5 月 31 日，并对所有纳入文章进行反向引文跟踪。
纳入和排除标准
纳入标准：（1）用英语、葡萄牙语、西班牙语、意大利语、法语或德语撰写的文章；（2）排除综述、评论性文章、指南以及描述性研究；（3）研究的患者接受过结直肠手术；（4）针对医院特征、服务以及组织的分析（除外患者或术中的危险因素）；（5）发生了手术部位感染；（6）有比值比 (OR) 或相对风险 (RR) 的研究，或文章中有可以得出上述结果的原始数据。
数据提取
两位研究人员应用上述标准，独立审查了从电子检索中检索到的所有记录的标题和摘要。任何分歧都可以通过协商一致的讨论解决。所有内容以及（如果可获得）补充材料均由相同的研究人员进行审查。
鉴于上述内容需要研究员观察获取，因此通过 STROBE（Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology）量表评估他们的研究方法质量。STROBE 量表包含 22 个子项目，如果该项研究方法符合推荐，计 1 分，如果该项缺失，计 0 分，如果该项只有部分符合推荐方法，则计 0.5 分。由于部分子项目可能不适用，最高分为 24～30 分。
第一作者、发表时间、书写语言、研究设计、国家、数据收集时间、外科手术方式、诊疗流程、文献所使用的数据库、SSI 的切口类别以及研究规模等这些数据都被检索、记录。缺失的数据如实登记。
尽管如此，当符合纳入标准的研究缺失数据时，我们会联系作者取得必要的数据。如果可以获取，还将检索有关医院是否有感染控制小组以及感染监测是否包括出院后诊断的信息。
研究的主要结果是结直肠手术后的 SSI 率，正如 CDC 定义的那样，无论是表浅切口、深切口还是器官间隙切口，均有 SSI 发生。检索关联测量及其各自的 95% 可信区间 (CI)，或在原始数据可用时进行估计。
根据以下 9 种危险因素类型进行研究：
1）医院规模，评估医院床位数量和 SSI 之间的相关性；
2）医院所有权，根据是公立、私立还是非盈利医院进行研究；
3）医学院附属医院，将教学医院与非教学医院进行比较；
4）肿瘤医院，以研究一家专门的肿瘤中心对 SSI 发病率是否有影响；
5）保险净负担，即没有医疗保险且没有政府医疗补助的患者在医院患者中的比例；
6）医院手术量，此处指每家医院进行的结直肠手术量；
7）外科医生的手术量，是指每个外科医生的结直肠手术量；
8）出院后目的地，分析出院后回家休养的患者与出院后至专业机构疗养的患者预后是否不同；
9）感染监测系统使用时间，评估这些年来监测对 SSI 率的影响。
结果


删除重复记录后，我们共检索出了 4703 条记录，共计 172 篇全文，其中有 16 项纳入了我们这篇系统回顾性综述。
在反向引文跟踪后，没有纳入其他文章。6 项研究来自美国，2 项来自意大利，2 项来自西班牙，澳大利亚、中国、德国、荷兰和瑞士的研究各 1 项，还有 1 项是澳大利亚、新加坡、韩国和 12 个欧洲国家进行的国际研究。
除了荷兰的研究是在 2008 年发表的之外，其余 15 项研究发表在过去 10 年，即 2011-2021 年，数据收集于 1996 年至 2016 年。这 16 项研究弓统计了 1314608 例结肠直肠手术。SSI 发生率为 3.2～27.6%，方法质量评分在 11～25 分之间。
图 2 总结了每个医院决定因素的主要信息。6 项研究涉及结构变量，包括医院规模、所有权、教学医院和肿瘤医院。在德国，是否是公立医院与结肠手术后的 SSI 无关。
在美国，教学医院的切口和器官间隙 SSI 发生率较高。而与非专科医院相比，同一国家的肿瘤医院与超筋膜 SSI 发病率更高，且是与患者的个人情况、手术危险因素和手术复杂性无关的独立危险因素。
有五项研究探讨了医院或外科医生的手术量与 SSI 的关联。医院的手术量包括年结直肠手术量、单纯结肠或直肠手术量。
根据这些进行了统计，但每一个都得出了不同的结论。一项研究得出，经验较少的外科医生会引起更高的手术并发症如 SSI 的发生，而另一项研究则发现，累计手术量多的外科医生与手术量较少的外科医生相比，两者导致 SSI 发生的情况并没有明显差异性，而手术量处于中等的外科医生，SS 发生 I 的概率远远小于手术量多的那些。
评估出院后目的地的研究发现，在调整了 19 个内源性和外源性危险因素后，出院回家的患者与出院后到专业疗养机构的患者之间的 SSI 率没有差异。
四项研究评估了随着时间的推移，监测对 SSI 率的影响。在 2019 年的一项大型国际研究中，监测时间每增加一年，与前一年的数据相比，SSI 率都有所下降。此外，一项超过五年的监测项目发生的 SSI 率较低。同年，意大利的研究也得出了同样的结论，尽管 2008 年荷兰的研究没有发现监测时长与 SSI 率之间的关系。
讨论


鉴于医院特征已经被证明与其他不良事件有关，20 多年来人们认为它与 SSI 发生有一定相关性，然而针对医院特征与 SSI 相关性的研究甚少。
SSI 的发生范围十分广泛，可能在不同的环境中发生率有较大差异，这是一个需要解决的主要问题，因为 SSI 发病率通常被用作机构和国家之间的感染质量监测的指标。此外，本综述检索到的大多数数据都是粗略估计，需要谨慎解释。
在德国，公立医院与私人医院结直肠手术后的 SSI 没有明显差异，但是公立医院髋关节置换术后 SSI 明显较少。
一项瑞士的研究因结直肠手术相关数据不全面而未被我们纳入分析，但是该研究得出的结论是私立医院结直肠手术后 SSI 率更低。
在澳大利亚，一项研究报告称，私立医院在监测资源方面的投资明显少于公立机构，这表明瑞士的研究能得出上述结论可能是私立医院存在漏报感染的情况。
尽管世界各地私立医院和公立医院的存在的意义相似，但所服务的人口、所执行的程序类型、医院的结构和诊疗流程以及财务激励措施可能大不相同，排除了这些结论的外部有效性
其中大多数分析的医院特征仅指医院规模。只有两项研究根据患者和程序因素调整了比值比，两者都考虑了不同的截断值进行研究，其中后者则根据 NHSN 提出的风险调整方案，以 500 张床位作为截断值。有人发现使用 400 张床位作为截断值，发现医院特征与 SSI 率不相关，但是医院规模与设备相关如呼吸机相关感染、中心静脉导管-血流感染、双梭菌感染和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染之间存在关联。
另一些人得出结论，大型医院在结直肠手术后的 SSI 明显更高，但它使用了 1500 张和 2500 张床位作为截断值，因此这一截断值意味着这个结论在世界上大多数国家可能不会产生任何意义。
不同国家之间对肿瘤医院的比较也很有限。虽然大多数国家在癌症护理方面有专门的医院，但美国有国家癌症研究所，这些癌症研究所的支付机制与美国其他医院不同，不向医疗保险和医疗补助服务中心报告所有护理过程和结果。保险净负担也是美国特有的危险因素。
在这种情况下，得出的结论可能会因这两种因素的共同影响而有所偏差。这些作者认为高负担、住院死亡率和一般并发症之间存在显著关联，但是在分析时没有在 SSI 水平上进行调整。虽然没有发现 SSI 的差异，但出院后到专业疗养机构治疗与较高的呼吸系统疾病、脓毒症和血管血栓栓塞发病率相关。
有人认为，大多数 SSI 发生在出院后，因此可能护理的缺陷也对结果有一定影响，但我们并没有发现其他的研究来阐述护理与 SSI 之间的问题。
有三篇关于医院手术量的文献，仅根据粗略数据研究了特定结直肠手术与 SSI 的相关性。此外，有两篇文献使用 ICD-10 来检测住院患者的 SSI，这可能低估了 SSI 的发生率，因为系统数据对抓取 SSI 的准确性有限。
许多研究关注的是全结直肠手术，产生的积极影响是对于 SSI 的监测已被广泛记录，且不止于结直肠手术，但没有考虑到每个 SSI 的特殊性。
人们普遍认为，监测可以通过两种机制来降低 SSI 率：反馈和/或监测等，类似于霍桑机制。与此同时，由于对于病例监测的完善，包括登记以前未报告的感染和出院后随访，SSI 率可能会出现人为的增加。
最近的一项研究充分支持了人为的影响，该研究发现感染率和监测质量之间存在正相关，正如圣经布道：「 寻求，你就能发现 」。
有两篇文献发现，监测时间越长与结直肠手术后 SSI 越低，而另一篇文献没有发现任何关联。两篇论文都得出结论，监测的影响在实施五年后开始凸显。与此相反，一篇论文发现，从监测到手术的时间越长，结直肠手术后、阑尾切除术和膝关节置换术后的 SSI 率就越高。
导致得出这两种截然相反的结论的原因是，一些医院被迫加入监测网络，而另一些医院则自愿参与。主动加入监测网络的医院更愿意倾注时间进行监测，因此更易获得较为准确的数据。
结论


尽管从医院层面分析 SSI 率的研究较少，但是仍可以发现外科医生的丰富经验与完备的感染监测系统可以减少 SSI 发生。为了有效地优化医院结构和医疗服务，需要结合患者的个体化差异，进行更多针对医院特征相关变量的研究。
参考文献：MALHEIRO R, PELETEIRO B, CORREIA S. Beyond the operating room: do hospital characteristics have an impact on surgical site infections after colorectal surgery? A systematic review [J]. Antimicrob Resist Infect Control, 2021, 10(1): 139.

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题图

                               
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jcyyhlb

谢谢老师的分享，学习了。

jerkran

谢谢分享                                                         

lj149114

感谢老师分享、路过学习了、、、