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探案：发热、腹腔占位、血性腹水——熟悉的病因，陌生的表现
原创 金文婷 马玉燕 SIFIC感染视界 2019-09-02 20:37
作者：金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，64岁，上海人，2019-08-06入中山医院感染病科
主诉：发热伴腹腔占位3月余。
现病史：
2019-05初开始发热，Tmax 40.6℃，伴盗汗、乏力，05-05 A三甲医院就诊，查血WBC 7.3*10^9/L，N 80.6%，CRP 49.83mg/L；流感抗原（-），先后予以头孢类、莫西沙星抗感染，Tmax略下降。
05-21 因仍有发热，Tmax 39℃，再次就诊A医院，查WBC 3.1*10^9/L，N 62.8%，CRP 33.71mg/L；TBIL 39μmol/L， ALT/AST 78/82 U/L；胸部CT：纵隔淋巴结饱满。05-23腹部CT增强：肝门及胰头周围多发明显增大淋巴结，伴部分囊变、增强后环形强化，肿瘤性或TB可能；肝周少量积液。腹部MRI报告：胆囊炎症可能大。考虑为急性胆囊炎，予禁食、营养支持、头孢哌酮/舒巴坦+莫西沙星抗感染等治疗12天，体温平2天后出院。
06-11 再次发热，A医院以“发热待查”收入感染病科，查WBC 3.4*10^9/L，N 87%，CRP 27.3mg/L，ESR 120mm/H，PCT 0.13 ng/ml；ALT/AST 32/51U/L，AKP 281U/L；肿瘤标志物 CA125 54.43U/ml，CA50 34.69U/ml；自身抗体 ANA 1：100，ENA（-）；T-SPOT A/B 0/0。心超：未见赘生物。骨穿涂片：骨髓有核细胞增生活跃，部分中性粒细胞内见毒性颗粒。骨髓活检：造血组织增生活跃。06-18 PET-CT：肝门及胰头周围多发囊性低密度灶，葡萄糖代谢不同程度增高（SUVmax5.0），胰头恶性肿瘤伴肝门淋巴结转移可能大。考虑发热、淋巴结增大，原因不明，予莫西沙星抗感染治疗、保肝共10天，Tmax 39℃但发热间歇延长。
06-24 就诊B三甲医院，胰腺增强Ct报告：胆囊壁增厚伴强化，需除外胆囊MT可能。胆囊窝旁、胰周肝门、后腹膜多发肿大淋巴结，转移可能大，TB待排。超声胃镜：胃窦小弯侧胃壁第一、二层稍显增厚，胆囊周围及肝门部可见多发低回声肿大淋巴结影，近肝门部可见一囊状结构，直径约3.5cm。超声内镜下淋巴结细针穿刺病理结果：见大量坏死，炎症细胞，组织细胞，少量蜕变似上皮细胞，略有异型，涂片诊断恶性证据不足。胃窦小弯和胃体后壁活检病理片送至肺科医院反向斑点杂交：结核分枝杆菌（-），非结核分支杆菌（-）。
07-20 发热Tmax 39.6℃，伴声音嘶哑、巩膜黄染，至C三甲医院感染病科，拟“发热待查”入院，后持续高热，07-30查血：WBC 4.56*10^9/L，N 78.3%，CRP 35.1mg/L，ESR 83mm/H，铁蛋白1529ng/ml，Alb 28g/L；T-SPOT A/B 32/2 ；G试验194.42pg/ml；血培养多次均阴性。MRCP：胆囊壁增厚，腹腔积液；胰头及胰尾周围多发长T2信号灶。08-02上腹部增强CT：胰腺颈部及肝左叶间占位性病变伴腹腔积液、肝门结节、后腹膜淋巴结肿大，考虑胰腺颈部来源恶性肿瘤伴转移腹膜腔及淋巴结转移可能。普外科会诊考虑恶性肿瘤可能，建议再次活检，必要时可开腹检查。为明确诊断， 08-06收入我科。
患病以来，精神萎，纳差、乏力，二便如常，睡眠欠佳，体重近3月下降约10kg，发现糖尿病5年，近2月予二甲双胍+卡博平，近10日改为优泌林30/70 早12U-晚8U餐前皮下注射。否认HT史。否认肝炎、结核史。
二、入院检查（ 2019-08-06入院）
【体格检查】
T：36.5℃ P：96次/分 R：20次/分 BP：111/64mmHg
神清，精神萎，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未及啰音，腹膨隆，无压痛反跳痛，移动性浊音阴性。
【实验室检查】
血常规：WBC 3.67X10^9/L，N 76.8%，Hb 101g/L，PLT 64X10^9/L;
炎症标志物：hs-CRP：50mg/L，PCT：0.22ng/mL，ESR：37mm/H，铁蛋白 1570ng/mL；
生化：白蛋白: 27g/L，ALT/AST 11/32 U/L, Scr 59μmol/L，LDH 248U/L；
凝血功能：大致正常；肿瘤标志物：正常；
T-SPOT A/B：83/9；
EBV抗体：IgM 阴性，IgA 阳性；EBV-DNA：单个核细胞 1*10^4/L，血浆 阴性；
CMV抗体、风疹病毒、阴性；HIV抗体：阴性；
免疫球蛋白全套：IgG 20.4 g/L，IgA 7.61 g/L,余基本正常；
心功能：心肌肌钙蛋白T 0.012 ng/ml，BNP 646 pg/ml；
自身抗体：阴性。
细胞免疫：淋巴细胞数 496 cells/uL，CD4 43.4%，CD8 15.9%，CD4/CD8 2.7；
血培养：阴性。
【辅助检查】
心超：左室射血分数（LVEF）：64%；左室流出道压差为12mmHg，轻度二尖瓣反流；主动脉瓣钙化伴轻度主动脉瓣反流，二尖瓣后叶瓣环钙化，少量心包积液。
三、临床分析
病史特点：老年男性，有糖尿病史，主要表现为发热伴腹腔占位3个月，炎症标志物升高，腹部影像学检查呈现肝门及胰头周围多发明显增大淋巴结，伴部分囊变、增强后环形强化，发热原因很可能与这一部位增大的淋巴结有关，鉴别诊断考虑如下：
腹腔淋巴结结核：患者反复发热，莫西沙星抗感染治疗似乎稍有效但效果不佳或不持久，增强CT表现为肝门、胰头区多发外周强化的囊性病灶，3次T-SPOT A/B呈现持续升高趋势（0/0→32/2→83/9），虽超声引导下肝门淋巴结穿刺无肉芽肿证据，但因细针穿刺所取组织少，可能存在假阴性结果。可进一步行肝门、胰头部病灶再次穿刺，行病理、微生物检查以明确。该患者胆囊结石、胆囊壁增厚，但无上腹痛、Murphy征阴性，考虑为胆囊结石合并慢性胆囊炎可能。
胰腺肿瘤伴淋巴结转移：老年男性，PET/CT提示肝门及胰头周围多发囊性低密度灶，葡萄糖代谢增高，需考虑肿瘤，虽肿瘤标志物无明显升高、肝门部病灶无肿瘤证据，但仍不能除外肿瘤可能。患者高热、三系降低，需考虑血液系统恶性肿瘤可能，但骨髓穿刺+活检无证据。必要时可重复检查以进一步确诊。
胆囊肿瘤伴腹腔转移：患者腹部影像学提示胆囊壁增厚伴强化，周围多发淋巴结肿大，抗感染效果不佳，不能除外胆囊肿瘤伴腹腔转移可能，可重复穿刺、必要时开腹活检。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
08-06 予莫西沙星0.4 qd ivgtt+阿米卡星0.6 qd ivgtt抗感染，同时予以升白、升血小板、补充白蛋白、调节血糖等对症治疗。
08-07 行超声引导下腹腔积液穿刺术，引流血性液体900ml，腹腔积液送常规、生化提示渗出液，涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性，找脱落细胞阴性，腹水肿瘤标志物均阴性。超声引导下无法行腹膜囊性灶穿刺或腹膜后淋巴结活检。
08-08 普外科会诊，考虑胰腺占位（恶性肿瘤可能）；胆囊息肉；肝内血管瘤；肝内囊肿。建议行胰腺MRI平扫+增强+DWI+MRCP以进一步明确占位性质。
08-08 MRCP：胰腺颈部腹侧见一不规则分叶状囊实性异常信号灶，大小约45*39mm，境界欠清，胰头及胰体尾周围、肝门区、腹主动脉周围见多发肿大淋巴结。腹腔积液；双侧胸腔少量积液。
08-08 仍发热，T 39.0℃，腹腔积液以淋巴细胞为主渗出液，ADA 73 U/L, 肿瘤暂无证据，结核不能除外，予以异烟肼、利福平、莫西沙星、阿米卡星联合抗结核治疗。
08-09 请介入科会诊后行腹腔囊性灶穿刺抽吸术：超声引导下用穿刺活检针套管针经肝左叶穿刺至囊性灶，抽出共约20ml黄绿色脓液，病灶较小，无法置管；送微生物检查及二代基因测序（mNGS）。复查超声示囊性灶明显缩小，用18G 穿刺活检针未取出实质性组织，经套管针推出灰红破碎组织一堆送病理检查。
08-10 穿刺脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌：阴性。
08-11 血性腹腔积液mNGS：未见明确病原体。
08-12 腹腔穿刺初步病理：血凝块及坏死组织，待免疫组化及特染。
08-08至08-12 期间每日腹腔引流600-700ml血性腹水，共6次腹腔积液找脱落细胞均阴性。
08-12 胸部CT：双肺未见明显活动性病灶。
08-14 腹腔囊性病灶黄绿色脓液mNGS：结核分枝杆菌复合群 261条。
体温单及用药情况
08-16 起体温降至37 ℃以下；08-19 复查炎症标志物下降，CRP 13.8mg/L，PCT 0.06ng/ml。腹腔积液引流量较前减少。
08-22 总体情况较前明显好转，予以带引流管出院，门诊继续抗结核治疗，方案调整为：异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星口服，阿米卡星 0.6g qd静滴，定期随访。
出院后随访
08-27 出院后体温平，腹腔积液引流量较前减少，每日400-450ml左右血性液体，复查WBC 4.09X10^9/L，Hb 115g/L，PLT 117X10^9/L，ESR 80mm/H，CRP 14.1mg/L，ALT/AST 19/37U/L。
08-29 腹腔囊性病灶脓液培养：结核分枝杆菌阳性，腹腔积液分枝杆菌培养结果未归。
炎症标志物
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
腹腔结核（淋巴结、腹膜）
诊断依据：
患者老年男性，有糖尿病史，主要表现为发热伴寒战，炎症标志物升高，多次腹部影像学提示肝门及胰头周围多发明显增大淋巴结，伴部分囊变、增强后环形强化；PET-CT：1.肝门及胰头周围多发囊性低密度灶，葡萄糖代谢。T-SPOT A/B进行性升高（0/0→32/2→83/9），腹腔积液虽为血性，但腹水常规提示以淋巴细胞为主渗出液，ADA 73U/L，经皮穿刺腹腔囊性灶，抽出黄绿色脓液，脓液NGS示：结核分枝杆菌复合群261条；脓液分枝杆菌培养阳性，MP64阳性，活检组织病理抗酸染色查见抗酸杆菌，考虑结核。予抗结核治疗后体温平、腹腔积液逐渐减少、一般情况明显好转，血象恢复正常，炎症标志物下降，治疗有效；故考虑腹腔结核诊断明确。
六、经验与体会
腹腔结核包括累及胃肠道、腹膜、淋巴结和/或实体器官的结核，在所有结核病例中，腹腔结核约占5%。腹腔结核可能通过潜伏结核感染再激活或摄入结核分枝杆菌而发生(如摄入未经巴氏消毒的奶或未煮熟的肉)。存在活动性肺结核或粟粒性结核时，可能通过血行播散、邻近器官连续播散(如输卵管结核的逆行播散)或通过淋巴管播散累及腹部。腹腔结核的临床表现与疾病类型有关，可能包括发热、体重减轻、腹痛和/或腹胀、腹水、肝肿大、腹泻和腹部肿块。该患者腹腔结核累及腹腔淋巴结、腹膜，腹膜结核通过腹腔积液常规、生化、ADA等检测而相对易于诊断，腹腔淋巴结结核因部位深、诊断明确困难，而致临床医生对该疾病认识不足。
腹腔淋巴结结核是腹腔结核常见表现，可见于50-60%腹腔结核，最常累及门静脉周围淋巴结，其次为胰周和肠系膜周围淋巴结。CT可表现为增大的淋巴结，外周环形强化，中央密度低且均匀，常可见多房样病灶。该患者腹部增强CT提示肝门胰头部多发囊性病灶，外周强化，符合典型腹腔淋巴结结核表现。该部位淋巴结肿大也需与胰头部肿瘤伴转移、淋巴瘤等鉴别，但很多临床医生因缺乏对该疾病的认识，而忽略鉴别诊断结核。
腹腔淋巴结结核诊断需穿刺，但该部位淋巴结部位深、穿刺常困难、超声胃镜下细针穿刺常因组织少而得到阴性结果，或甚至需要开腹活检，故若能穿刺除病理外，需常规送检抗酸涂片、分枝杆菌培养、结核分枝杆菌核酸检测等。该患者在经过第一次穿刺阴性结果后，我们尝试再次穿刺行病理和穿刺部位脓液培养、mNGS，最终诊断明确。
参考文献
[1] Rathi P, Gambhire P. AbdominalTuberculosis. J Assoc Physicians India 2016; 64:38.
[2] N. Bharwani, K. H. Jogeesvaran, E. J.Goldstraw, S. Grubnic. Extrapulmonary manifestations of tuberculosis: Apictorial review. EPOS, poster(ECR 2014,No. C1958)
[3] Joshua Burrill，ChristopherJ. Williams，Gillian Bain et.al. Tuberculosis: ARadiologic Review. The Radiologist. RadioGraphics 2007; 27:1255–1273. |
发表于 2022-1-27 16:15
