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本帖最后由 jerkran 于 2022-1-25 23:28 编辑
疑难院感病例分享（hospital infection thinking）第二期 开播啦！开播啦！新栏目上线啦！ 越来越忙的院感人，除了防控疫情，还要控制院内感染的发生。尤其是院内感染的审核，为什么属于院内感染，为什么发生院内感染，如何预防？等等这些问题，想信很多的院感人都被困扰过。那么，有没有针对性的提高这项管理能力呢？那就来《疑难院感病例分享》栏目吧，在分享院感病例的同时，又能学习如何判断，如何分析，如何防控，何乐不为呢？提高大家医院感染诊断能力，培养院感病例判定思维（hospital infection thinking）！！！通过疑难院感病例的讨论，探讨感染危险因素，提出防控对策，控制医院感染，学习感染病学、微生物、抗菌药物、医院感染诊断标准、医院感染判定原则等知识！！！ SIFIC论坛自《带着问题学规范》《周五课堂》《每周一书》《感控时间》《大家来找茬》等专栏热播后，再次推出一项吸睛新栏目——《疑难院感病例分享》。该栏目每周二准时在论坛与大家见面。每期一个主题以案例的形式展现给大家。如跟帖指出不足或提出新的需求者奖励金币3枚；另外，也欢迎为本栏目提供案例，提供者可以在论坛私信我们，奖励金币3枚哦！也可以按照模板发我邮箱735158784@qq.com。 本栏目是由高山雪莲W版主、小猴子波波版主和jerkran策划制作，还等什么，快来享受这场饕餮大宴吧！本期分享的内容是《一例VAP医院感染病例分享及判定》。 Ready Go! 特别提醒：本栏目分享的病例版权归发布者所有，任何人不得转载和公开发表！！！ 一例VAP医院感染病例分享及判定 冉茂林 重庆市长寿区人民医院 一、病史简介 高XX，男性，89岁，重庆市人，近年来多次入住呼吸科治疗，最近一次是2021-5-20以慢阻肺急性发作入住呼吸科，经治疗后病情稳定于2021-5-31日出院。本次2021-7-6也以慢阻肺急性发作入住XX医院呼吸科。 主诉：反复咳嗽、气喘20余年，加重5天。 现病史： 患者“慢性阻塞性肺病”，平素间断吸入“噻托溴铵”治疗。5天前受凉后患者症状复发加重，咳嗽，咳白色粘痰，咳痰费力，稍活动即感喘累、心悸不适，伴纳差，无胸痛、咯血，无潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难，无腹痛、腹泻及呕吐等症状，在外未做特殊检查及治疗，今为门诊以“慢阻肺急性发作”入院。病人精神状态较差，饮食减少，睡眠不实，大便正常，小便不利。 阵发性心悸多年，时常口服“稳心颗粒”，多次拟诊“冠心病”、“高血压病2级”病史，间断口服“厄贝沙坦”控制血压。 前列腺增生病史多年，间断服用盐酸坦洛新缓释片、丹益片治疗。 既往史：否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染病史及密切接触史。否认“糖尿病”病史。 二、入院检查结果 【体格检查】 T 36.5 ℃，P 96 次/分，R 22 次/分，BP 116 /71 mmHg。 双上肢散在瘀斑。头颅、枕部可见一大小约5cmX5cm包块，按压轻触痛，表面破损，可见渗血及渗液。唇无发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。桶状胸，呼吸运动正常，叩诊呈过清音，呼吸规整，双下肺呼吸音低，双下肺可闻及散在湿罗音，双肺未闻及哮鸣音，无胸膜摩擦音。心浊音界无扩大，心率 96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。腰部正中皮肤可见2cm×1cmII期压疮，骶尾部可见9cm×7cmI期压疮。 【实验室检查】 随机指血糖：6.0mmol/L；经皮氧饱和度：95%； 血气分析（吸氧3L/分）：PH 7.43，PCO2 37mmHg，PO2 90mmHg，HCO3 24.6mmol/L，BE 0.3mmol/L，SaO2 97%，Lac 1.5mmol/L。 【辅助检查】 心电图：窦性心律，左室肥大，长QT间期，非特异性ST抬高。 三、入院诊断 1.慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病 3.心功能Ⅲ级 4.压疮 四、临床诊疗过程 2021-7-6 转入RICU ,美洛西林抗感染，送痰培养，单侧血培养两瓶。尿常规正常。
2021-7-7 体温 36.4℃，双肺呼吸音低，双侧肺闻及湿性罗音；白细胞计数 13.91*10^9/L，中性粒细胞百分比 82.9%；肌酐 110umol/L；超敏C反应蛋白 108mg/L；B型脑钠肽 115pg/ml；痰涂片找到真菌+，找到G+球菌；降钙素原 0.69ng/ml。
2021-7-8 无发热，偶有咳嗽，无明显咳痰，双肺肺气肿征，未闻及干湿性啰音；复查白细胞计数 10.23*10^9/L,中性粒细胞百分比 72%,全血超敏C反应蛋白 51.66；白介素6 40.97pg/ml；D-二聚体 1.82ug/ml。患者目前病情改善，今日转普通病房继续治疗。
2021-07-10 体温37.5℃，双肺肺气肿征，双肺可闻及少许湿啰音及散在哮鸣音，半乳甘露聚糖检测（GM试验） 0.2343μg/L,G试验：(1-3)-β-D葡聚糖 <10。痰培养：流感嗜血杆菌氨苄西林耐药。血气分析（吸氧浓度33%）：pH：7.49，pCO2：32mmHg，pO2:74mmHg，HCO3：24.4mmol/L，SO2：96%，Lac：1.1mmol/L。结合痰培养及药敏试验调整为哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染治疗，甲泼尼龙抗炎、奥美拉唑抑酸护胃，患者纳差、免疫力低下，予以胎盘多肽调节免疫、氨基酸营养支持治疗，余治疗同前，严密观察患者病情变化。
2021-07-15 精神差，双肺闻及干湿啰音；白介素6 18.36pg/ml,白细胞计数 12.08*10^9/L,中性粒细胞百分比 89.6%,全血超敏C反应蛋白 14.72mg/L,肌酐 350.5umol/L,升级亚胺培南西司他丁0.5 q12h+莫西沙星抗感染，病情危重，转入RICU继续治疗。患者于今日15：50左右出现氧合下降，降至75%左右，吸痰费力，经鼻吸出10ml黄痰，且吸痰不配合，并逐渐出现神志恍惚，急查血气分析：PH 7.03 PCO2 62mmHg PO2 52mmHg HCO3 16.4mmol/L Lac 1.3mmol/L ，考虑代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒，予碳酸氢钠纠正酸中毒，气管插管，患者氧合逐渐上升至98%，吸痰吸出少许白色黏痰。泌尿道插管。送痰培养，结果阴性；送单侧2瓶血培养，2瓶全阴。 2021-07-16 血气分析（吸氧浓度40%）Lac 1.7mmol/L，白细胞计数 14.52*10^9/L,中性粒细胞百分比 85.3%,全血超敏C反应蛋白 11.12mg/L,；D-二聚体 4.76ug/ml；降钙素原 0.46ng/ml；肌酐 170umol/L；B型脑钠肽 618pg/ml；白介素6 82.05pg/ml。II型呼吸衰竭，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 ，肺性脑病 ，多器官功能不全（肝、肾、心）。目前感染指标升高（血象升高、IL-6升高），考虑感染控制不佳，结合患者器官功能状态，患者APACHE II评分20分；右股静脉穿刺置管。送单侧2瓶血培养，2瓶全阴。 2021-07-17 患者仍有间断低热，最高体温37.7℃，双肺可闻及散在湿罗音，左肺明显。白细胞计数 14.27*10^9/L,中性粒细胞百分比 85.5%,全血超敏C反应蛋白 8.79；白介素6 34.43pg/ml。
2021-07-18 体温38.1℃，双肺可闻及湿罗音。B型脑钠肽 563pg/ml；白细胞计数 14.11*10^9/L,中性粒细胞百分比 85%,全血超敏C反应蛋白 8.1；白介素6 43.12pg/ml；D-二聚体 7.48ug/ml；尿常规：白细胞（尿试纸法） 2+ 125cells/ul,白细胞（WBC） 190/ul；调整亚胺培南西司他丁为 0.5 q8h，加强抗感染治疗。床旁DR:慢支炎伴感染、肺气肿征。送痰培养，结果阴性。 2021-07-19 间断发热，双肺可闻及湿罗音。白细胞计数14.08*10^9/L,中性粒细胞百分比 84.6%,全血超敏C反应蛋白 7.11mg/L；白介素6 30.19pg/ml；D-二聚体 5.37ug/ml。
2021-07-20 体温37.3摄氏度，双肺可闻及湿罗音。继续亚胺培南西司他汀+莫西沙星联合控制感染，继续平喘化痰营养支持治疗。送单侧2瓶血培养，2瓶全阴。 2021-07-21 体温38.1℃， 腹泻，黄色稀水便，大便常规阴性，并给予双岐杆菌三联活菌肠溶胶囊调节胃肠，蒙脱石散止泻。双肺可闻及湿罗音。 D-二聚体 6.89ug/ml,凝血分析正常，送大便、痰培养。 白介素6 55.59pg/ml,B型脑钠肽 553pg/ml,超敏C反应蛋白7mg/L,血常规白细胞计18.76*10^9/L,中性粒细胞百分比 87.3%,降钙素0.26ng/ml。CRP及PCT无明显异常，考虑白细胞增高与使用激素或感染控制欠佳有关。 2021-07-23 痰培养多重耐药菌鲍曼不动杆菌感染（CRAB），予接触隔离。大便次数仍较多，黄色稀糊状。体温37.0摄氏度，双肺可闻及湿罗音。痰找到真菌+,未找到抗酸杆菌,找到G+球菌,大便培养无志贺菌、沙门菌生长。D-二聚体 4.4ug/ml,白介素6 37.34pg/ml,超敏C反应蛋白15mg/L,白细胞计数 17.67*10^9/L。床旁DR:慢支炎伴感染、肺气肿征。
2021-07-25 体温37.5℃，停用有创通气，改鼻导管吸氧，双肺可闻及少许啰音，白细胞计数 14.92*10^9/L,中性粒细胞百分比 82.9%,全血超敏C反应蛋白 8.95mg/L；D-二聚体 6.38ug/ml；降钙素原 0.2ng/ml。根据药敏结果停用莫西沙星改用左氧氟沙星抗感染；加用氟康唑抗真菌治疗；患者目前腹泻明显，需警惕伪膜性肠炎可能。送痰培养，血培养；29日痰培养鲍曼不动杆菌。 2021-07-26 体温37.6℃，双肺肺气肿征，可闻及散在湿罗音。患者病情尚稳定，继续目前治疗方案，注意监测感染指标及体温情况。
2021-07-27 患者未再发热，双肺可闻及湿罗音，白细胞计数 22.29*10^9/L,中性粒细胞百分比 86.5%,全血超敏C反应蛋白 3.12；B型脑钠肽 708pg/ml。目前患者病情相对稳定，治疗方案停用静脉激素改用口服泼尼松，余治疗方案暂不调整，严密观察患者病情变化。
2021-07-28 患者出现心率下降，从110次/分迅速下降至42次/分，并出现口唇紫绀等情况，呼之不应，立即给予吸痰，吸出少许白色黏痰，家属表示拒绝抢救要求出院，给予办理出院相关手续。
出院诊断：1、慢性阻塞性肺病伴急性下呼吸道感染 2、II型呼吸衰竭 呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒 3、肺性脑病 4、多器官功能不全（肝、肾、心）5、中度贫血 6、低蛋白血症 7、高血压病2级（极高危）8、冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型？ 心功能Ⅲ级 9、前列腺增生 10、枕部包块：隆突性纤维肉瘤？11、压疮。 体温变化 感染指标变化情况
实验室检查变化情况
用药情况
尿常规记录 五、疑似医院感染初步判定结果及依据 疑似医院感染初步判定： 感染部位 感染时间 呼吸机相关肺炎（VAP） 2021.7.21 导尿管相关尿路感染（CAUTI） 2021-7-18 抗菌药物相关性腹泻（ADD） 2021-7-21 判定依据： 下呼吸道感染（HAP）还是呼吸机相关肺炎（VAP）：根据院感判定14天原则，培养出新的病原体，同时有感染指标的升高。使用有创呼吸机前痰培养阴性。 导尿管相关尿路感染（CAUTI）：入院尿常规阴性，导尿后尿常规阳性。无法判定，未送尿培养。 抗菌药物相关性腹泻（ADD）：腹泻，黄色稀水便，大便次数多，临床医生考虑伪膜性肠炎可能。 六、讨论要点 本次住院过程的痰培养多重耐药鲍曼不动杆菌是医院感染，是定值，还是入院感染的延续？属于医院感染，是HAP还是VAP？CAUTI是否成立？可否判定为抗菌药物相关性腹泻（ADD）？ 本病例用药和检查是否需要改进？病情突然恶化的原因？ 七、最终判定结果 呼吸机相关肺炎（VAP） 抗菌药物相关性腹泻（ADD）
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发表于 2022-1-25 23:00:13
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