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证实说话和咳嗽可产生气溶胶或空气中检测到病毒RNA，并不能证明COVID-19是基于气溶胶传播

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SIFIC感染循证资讯 2020-07-20 19:00

以下文章来源于SIFIC感染官微 ，作者张秀月/李诗文

                               
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证实说话和咳嗽可产生气溶胶或空气中检测到病毒RNA，并不能证明COVID-19是基于气溶胶传播的…Viewpoint：Airborne Transmission of SARS-CoV-2Theoretical Considerations and Available Evidence观点: SARS-CoV-2病毒的空气传播：理论考虑与现有证据 翻译：张秀月 李诗文（中国医科大学附属盛京医院 院内感染管理办公室）致谢：感谢世界卫生组织传染病流行病学及感染控制合作中心、香港大学公共卫生学院高级护士程棣研女士对本文的推荐、翻译审校与指导。原文通讯作者：Michael Klompas，医学博士，公共卫生硕士，哈佛医学院和哈佛朝圣者卫生保健研究所，人口医学部。401 Park Dr，Ste 401，Boston，MA 02215(mklompas@bwh. harvard.edu).
2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行再次唤醒了长期以来的争论，即包括严重急性呼吸综合症冠状病毒2（SARS-CoV-2）在内的常见呼吸道病毒在多大程度上通过呼吸道飞沫、气溶胶传播。飞沫（droplets）通常被描述为较大的颗粒（>5μm），在重力作用下，通常在距离感染源3到6英尺的范围内迅速降落到地面；气溶胶（aerosols）是在空气中迅速蒸发的较小颗粒（≤5μm），足够小、足够轻的飞沫核可以持续在空气中悬浮数小时（类似于花粉）。
确定SARS-CoV-2在传播过程中是飞沫主导还是气溶胶主导具有重要意义。如果SARS-CoV-2主要通过呼吸道飞沫传播，那么戴上医用口罩、面屏（face shields），或与其他人保持6英尺的距离，就足以防止传播。但是，如果SARS-CoV-2由能够长时间悬浮在空气中的气溶胶携带，那么医用口罩就不足以防止传播（因为气溶胶既能穿透又能绕行通过口罩），面屏也只能提供部分保护（因为面屏和佩戴者面部有开放的缝隙），而6英尺的隔离距离也无法防止悬浮在空气中或随气流移动的气溶胶。
实验数据支持SARS-CoV-2即使在未执行产生气溶胶的诊疗操作（如插管或无创正压通气）的情况下也可通过气溶胶传播（即空气传播）的可能性。研究人员已经证明，说话和咳嗽会产生大小不等的飞沫和气溶胶的混合物，这些分泌物可以一同传播长达27英尺，SARS-CoV-2在空气中悬浮并存活数小时是可能的，可以从医院的空气样本中检测到SARS-CoV-2 RNA。通风不良会延长气溶胶在空气中停留的时间[1]。
显示出与之前的流感病毒和其他常见呼吸道病毒有许多相同的特征。这些数据为可能的SARS-CoV-2通过气溶胶传播提供了有用的理论框架，但尚不清楚的是这些特征在多大程度上可导致感染的发生。证实说话和咳嗽可产生气溶胶或空气中检测到病毒RNA，并不能证明COVID-19是基于气溶胶传播的；感染还取决于暴露的途径、接种物的大小、暴露的持续时间以及宿主的防御能力。
尽管实验数据表明存在基于气溶胶传播的可能性，但关于正常的日常生活中人群感染率和传播数据很难用基于气溶胶的远距离传播进行解释。首先，在采取防控措施阻止其传播前，COVID-19的再生数（也称传染数）估计约为2.5，这意味着每个COVID-19感染者平均会再感染2-3人。这种传染数与流感相似，而与众所周知的通过气溶胶传播的麻疹病毒有很大的不同，后者的传染数接近18。考虑到大多数COVID-19感染者在大约1周内会发生传播，基于大多数人在正常情况下在7天内会有大量的互动、人群聚集和个人接触，所以2-3的传染数是相当小的。或者是造成感染所需的SARS-CoV-2病毒数量远远大于麻疹，亦或是气溶胶不是主要的传播方式。
同样，SARS-CoV-2的续发率也很低。评估COVID-19确诊患者密切接触者病例序列报告仅有约5%的接触者受到感染。然而，即使如此低的感染率也不是均匀分布在密切接触者之间，而是取决于接触的持续时间和强度。这种风险在家庭成员中最高，他们的传播范围在10%~40%之间[2-4]。密切但不太持久的接触，如分享一顿饭与大约7%的继发感染率相关，而购物人群之间路过性互动与0.6%的续发率相关[4]。
在不知情的情况下，单独戴口罩或不使用任何个人防护用品时卫生保健人员的续发率也很低，传播研究表明低于3%（在这些传播研究中少数记录在案的、感染的卫生保健人员感染与执行产生气溶胶的诊疗操作或长时间暴露未持续佩戴口罩相关）[5-6]。SARS-CoV-2感染者可能会持续产生飞沫和气溶胶，但其中大多数排放物不会感染其他人。这种模式似乎更符合分泌物迅速降落在感染者周围小半径内的地面，而不是携带病毒的气溶胶持续数小时悬浮在面部水平、被邻近的任何人吸入导致传播。一个例外情况可以是在通风不良的空间里长时间接触感染者，使得原本微不足道的携带病毒的气溶胶积聚。
气溶胶传播的支持者引用了详细记录在案的合唱团参与者、餐馆顾客和共用封闭室内空间工作人员的感染聚集案例。然而，基于SARS-CoV-2的传染数，这些事件似乎是例外而不是规则。此外，通过回顾研究很难确定感染事件发生之前、期间和之后可能发生的所有的潜在风险的人与人之间的互动行为。不应低估病毒在封闭环境中通过多种机制在紧密联系的群体中广泛、迅速传播的潜在能力。使用噬菌体标记实验表明，病毒可以在数小时内从一个受污染的门把手或1名感染者的手传播给整个办公楼的人员和设备[7]。这些告诫也是推测性的，并不排除气溶胶传播的可能性，尤其是在拥挤、通风不良的空间，但确实为这些聚集提供了潜在的替代解释。
也许最实际的衡量气溶胶与飞沫传播相对重要性的标尺是研究针对气溶胶与飞沫进行呼吸防护对应的有效性。如果呼吸道病毒主要通过气溶胶传播，N95呼吸器及其等效物将比单独使用医用口罩更具保护性。最近的一项荟萃分析提出了这一说法[8]。然而，荟萃分析并不是基于对N95呼吸器和医用口罩的直接比较，而是基于两个独立分析的事后贝叶斯分析，一个是N95呼吸器对未佩戴口罩，另一个是医用口罩对未佩戴口罩。
与未佩戴口罩相比，N95呼吸器和医用口罩都具有保护性；但是，鉴于每种比较的源研究高度不同，因此比较分析这两种呼吸道防护的有效性便值得怀疑。纳入的研究是小型的、异质的病例对照研究，虽对可能的混杂因素进行了变量调整，但结果各不相同，置信区间很宽。
此外，在这项荟萃分析的10项研究中有9项涉及SARS冠状病毒和中东呼吸综合征病毒，而不是SARS-CoV-2。从4个随机试验中直接比较、推断N95呼吸器和医用口罩的防护有效性将比从其他病毒推断SARS-CoV-2呼吸道保护的有效性更有意义。随机试验中，未发现两者在确诊的卫生保健人员非严重急性呼吸综合症冠状病毒（non– SARS coronavirus）感染和流感感染率上存在差异[9]。
总的来说，目前对SARS-CoV-2传播的认识仍然有限。目前还没有完善的实验数据来证明或反驳SARS-CoV-2的飞沫传播与气溶胶传播。然而，证据似乎与SARS-CoV-2气溶胶传播不一致，特别是在通风良好的空间。这在实践中意味着，与其他人保持6英尺的距离，并在不可能相隔6英尺的情况下戴上医用口罩、高质量布质口罩或面屏（用于传染源控制和呼吸道保护），应足以降低SARS-CoV-2的传播（基于经常性手部卫生、环境清洁以及优化室内通风基础上）。
可以肯定的是，生物学系统中很少有绝对的存在，人们既会产生飞沫，也会产生气溶胶，不同传播可能会在一定程度内发生，甚至医用口罩也可能对气溶胶起到一定的防护作用[6,10]。我们不可能得出这样的结论：气溶胶传播从未发生过，而且很多人更倾向于谨慎行事，尤其是在医疗保健环境中照顾疑似或确诊的COVID-19患者时，这是完全可以理解的。然而，现有证据表明，远距离气溶胶传播并不是SARS-CoV-2传播的主要方式。 原文于2020年7月13日在线发布Opinion jama.com：doi:10.1001/jama.2020.12458，©美国医学会，版权所有。利益冲突披露：克洛帕斯博士报告从美国疾病控制和预防中心获得资助；并从UpToDate收取个人费用。没有其他需披露的信息。

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