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探案：辗转四家医院，发热仍然不退！
原创 蔡思诗 金文婷等 SIFIC感染视界 2019-11-11 21:03
作者：蔡思诗 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者女性，62岁，上海人，2019-10-25入住中山医院感染病科
主诉：发热伴乏力一月余
现病史：
患者2019-09-16无明显诱因出现发热，体温波动在38℃左右，伴乏力、肌肉酸痛（颈部、腰部最严重），无畏寒寒战、盗汗、头痛咽痛、咳嗽咳痰、腹痛腹泻、恶心呕吐、尿频尿痛等不适。当日就诊于A三甲医院，血常规：WBC 8.06*10^9/L，N 73.2%；CRP 104.2mg/L， 甲状腺功能：T3 2.79pmol/L，T4、TSH正常；胸部CT示双肺少许炎症；予头孢类抗生素静滴3天(具体类别不详），发热无好转。09-18 随访血常规正常，CRP 107mg/L，改用莫西沙星0.4g qd 治疗3天，体温仍无下降。09-21血常规仍正常， CRP 75.04mg/L，PCT 0.04ng/mL。
10-16 就诊于B专科三甲医院，胸部CT示：左肺少许炎症，双肺多发小结节（直径2-4mm）；T-spot（-），PPD试验（-），考虑肺部疾病引起发热可能性小，建议患者至综合性医院就诊。
10-16 就诊于C三甲医院，查血常规：WBC 9.25*10^9/L，N 75.2%；自身抗体：ANA 1:100，余阴性，予法罗培南+莫西沙星口服，用药期间仍发热，Tmax 38℃，伴全身肌肉酸痛，口服塞来昔布或新癀片后体温可短暂降至正常。10-18随访肝功能提示肝损：ALT 47U/L，ALP 160U/L，遂停用上述口服药，并予谷胱甘肽保肝。
10-25 为明确诊断和进一步治疗，转至我院，拟“发热待查”为收入感染病科。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
长期居住于上海，退休后主要在家做家务，否认在农田/林地劳作史；近期无外出旅游史，无鸟类/禽类接触史、生食史，病前无外伤史、拔牙或其他有创操作史。
既往史：2000年行子宫肌瘤切除术；否认高血压、糖尿病、冠心病史。
二、入院检查（2019-10-25）
【体格检查】
T 37.8 ℃，P 110 次/分，R 22 次/分，BP 140 / 90 mmHg
神清，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大，双侧桡动脉搏动正常。双肺呼吸音清，未闻及啰音。心脏各瓣膜区无杂音，心率偏快，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及。双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 7.96X10^9/L，N 70.8%，Hb 89g/L，PLT 456*10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 176.1mg/L，ESR ＞120mm/H，PCT 0.05ng/ml；
肝肾功能及酶类：ALT/AST 19/19 U/L；Scr 58μmol/L，BUN 4.9mmol/L，LDH 183U/L ，CK/CK-MB/CK-MM 41/9/32U/L；
尿常规：隐血+/-，余正常；粪常规及OB：（-）；
细胞免疫（-）；免疫球蛋白：IgG 18.79 IU/mL，其余（-）；
铁蛋白 788ng/mL，血清淀粉样蛋白A 845mg/L；
肿瘤标志物、甲状腺功能、自身抗体均（-），类风湿因子 18 IU/mL；
补体：C3 1.93 g/L，C4 0.41 g/L，总补体 101.1 IU/mL；
T-spot A/B ：0/0；
血培养（双侧五瓶）：阴性。
隐球菌荚膜抗原：（-）；
病毒：EBV-DNA(-) ；EBV抗体(-)；CMV-DNA(-)；CMVIgG（+）、IgM(-)；
【辅助检查】
2019-10-25 心电图：窦性心动过速（HR 110bpm）。
2019-10-25 超声心动图：静息状态下超声心动图未见异常。
三、临床分析
患者62岁女性，亚急性病程，主要表现发热、乏力、全身肌肉酸痛，Tmax 38℃左右，先后予头孢类、莫西沙星、法罗培南治疗，发热无缓解，胸部影像仅见多发微小结节；入院后检验提示ESR、CRP、血清铁蛋白、SAA明显升高，中度贫血，RF阳性，补体增高。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：
1. 非感染性疾病：
风湿免疫系统疾病：老年女性，亚急性起病，主要表现为发热伴肌肉酸痛，入院后查炎症标志物升高，RF阳性，补体增高，虽自身抗体阴性，但不能除外风湿免疫系统疾病如类风湿性关节炎、血管炎等。
肿瘤性疾病：老年女性发热、乏力伴贫血，外院予广谱抗菌药物治疗无效，虽肿瘤标志物均正常，仍需考虑消化道MT、肾MT等常见的实体器官肿瘤以及血液系统肿瘤的可能。
2.感染性疾病：
深部脓肿：发热伴ESR和CRP炎症标志物升高，虽然无白细胞、PCT升高，需排除深部脓肿如肝脓肿、肾周脓肿等隐匿部位感染，可进行腹盆腔CT/MRI、甚至PET/CT以排查有无上述感染靶点。
感染性心内膜炎：多亚急性起病，常发生于器质性心脏病患者，多由链球菌感染引起，抗生素治疗敏感。本例患者反复发热伴部分炎症标志物升高，需警惕感染性心内膜炎可能。但患者外院抗生素治疗效果不佳，经体表心超未见明显瓣膜赘生物，故本病可能性小，必要时可进一步行经食道心超检查以明确或排除诊断。
病毒感染：患者发热伴乏力、肌肉酸痛，白细胞未见明显升高，可符合病毒感染，但病毒感大部分自限性，且通常热峰较高，但患者低热持续时间长达1月余，支持证据不多。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
10-25 考虑风湿系统及血液系统疾病引起发热可能大，建议患者行PET/CT。同时，感染不除外，予多西环素0.1g q12h po（首剂0.2g）；
10-26 PET/CT：全身多处大动脉（胸主动脉、头臂干、左颈总动脉起始处、双侧锁骨下动脉、腋动脉、腹主动脉及双侧髂动脉）、骨盆肌肉糖代谢异常增高，考虑为炎性病变可能；右肺慢性炎性结节可能；胆囊结石；左肾囊肿；双侧肾上腺生理性摄取；脾脏及骨髓反应性增生可能。
10-26 考虑大动脉炎，予以甲泼尼龙40mg qd ivgtt，随后患者体温转平，仍稍有乏力，但全身肌肉酸痛明显缓解。
10-28 风湿科会诊：考虑大血管炎，建议颞动脉彩超、全身血管MRA。
10-29 颞动脉彩超：颞动脉血流通畅；CDFI示双侧颞动脉血流通畅，方向正常，流速曲线基本正常。
10-30 停多西环素，甲泼尼龙改为40mgqd 口服；复查hs-CRP 38.6mg/L，ESR 96mm/H，均较前下降 ；转至风湿科进一步治疗。
风湿科诊治经过：
继续甲泼尼龙 40mg qd口服治疗。
11-01 颈胸腹动脉血管成像MRA ：胸腹主动脉管壁欠光整，头臂干管壁轻度增厚，腹腔干起始段稍狭窄。
11-04 加用甲氨蝶呤10mg qw po，hs-CRP 10.2mg/L，ESR 复查79mm/H，较10-30进一步下降，11-05予出院。出院诊断：大动脉炎（巨细胞动脉炎），嘱出院后遵医嘱服药，规律随访。
体温变化及用药情况
炎症标志物
【出院后随访】
11-08 电话随访：患者出院后无发热、肌肉酸痛等不适，乏力情况较前明显好转。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
大血管炎（巨细胞动脉炎可能大）
诊断依据：
患者62岁女性，亚急性病程，表现为发热伴乏力、肌肉酸痛，炎症标志物 ESR、CRP、铁蛋白、SAA明显升高；PEC/CT示全身多处大动脉（胸主动脉、头臂干、左颈总动脉起始处、双侧锁骨下动脉、腋动脉、腹主动脉及双侧髂动脉）糖代谢增高；颈胸腹动脉血管成像MRA示胸腹主动脉管壁欠光整，头臂干管壁轻度增厚，腹腔干起始段稍狭窄。予以糖皮质激素治疗后，体温平，炎症标志物下降，故考虑大血管炎诊断成立；患者发病年龄大于50岁，有腋动脉受累，以巨细胞动脉炎可能大。
六、经验与体会
血管炎是以血管壁或血管周围组织炎症伴纤维素样坏死为特征的一组疾病。原发性血管炎按受累的主导血管大小可分为大血管炎、中血管炎、小血管炎、变异性血管炎等。大血管炎主要累及大动脉（主动脉及其主要分支），但也可累及所有血管。最常见的大血管炎是巨细胞动脉炎和大动脉炎。
巨细胞动脉炎（Giant Cell Arteritis，GCA）过去被称为颞动脉炎（Temporal Arteritis）、Horton病（ Horton Disease）,1932年由Horton B.T.发现并命名，是一种原发性肉芽肿性大血管炎，典型病理表现为受累血管壁的肉芽肿、巨噬细胞融合形成多核巨细胞。后来，人们逐渐认识到该疾病可累及全身各大动脉，而不仅是颞动脉，故按其病理特征更名为巨细胞动脉炎（1994年统一命名）。
GCA好发于50岁以上人群，平均发病年龄为72岁，女性发病率高于男性（2/1~3/1），是成年人中最常见的原发性大血管炎。欧洲和美国的统计数据显示GCA的总体患病率约0.2%，我国目前GCA的流行病学数据较少，实际患病率也很可能被低估。GCA主要累及主动脉极其分支，尤其是颈动脉的颅外分支（如颞动脉），临床表现多变，可有发热、乏力、头痛、视力下降/黑矇等，严重者可发生不可逆的视觉丧失。1990年美国风湿病学会（American College of Rheumatology，ACR）制定的GCA分类标准现应用较广：（1）发病年龄＞50岁；（2）新发头痛；（3）颞动脉病变；（4）ESR＞50mm/H；（5）动脉活检示肉芽肿性血管炎。符合上述标准中的3条或以上可诊断GCA。但由于GCA临床表现多变，约40%-50%患者无颞动脉受累，故这些患者很难套用上述ACR分类标准建立诊断。
发热待查原因中相当一部分为风湿性疾病，其中大血管炎因自身抗体阴性、CT等常规检查难以发现，故而误诊漏诊现象常见，很多患者直至动脉明显狭窄或阻塞后才被诊断，动脉超声、全身动脉MRA对诊断有帮助。本例全身动脉未见明显狭窄，PET/CT发现全身多处大动脉糖代谢增高得以给到临床提示。对于大血管炎等临床表现无特异性的疾病，PET/CT能够很好的将结构与功能改变像结合，在血管壁结构性病变尚不明显的早期大血管炎病例中具有非常大的诊断价值。
参考文献
[1] 姜林娣主编，第二篇，第一章，系统性血管炎（第一版），人民卫生出版社，2017，P116
[2] Hunder GG, Bloch DA, etal. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classificationof giant cell arteritis. Arthritis Rheum. 1990 Aug;33(8)
[3] Dasgupta B, Borg FA,et al. BSR and BHPR guidelines for the management of giant cell arteritis.Rheumatology (Oxford) 2010 Aug;49(8)
[4] Kermani TA, Takayasu arteritis andgiant cell arteritis: are they a spectrum of the same disease? Int J RheumDis 2019 Jan;
[5] Muratore F, Kermani TA, etal. Large-vessel giant cell arteritis: a cohort study. Rheumatology(Oxford) 2015 Mar;54(3) |
发表于 2022-1-19 08:51
