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看过之后，又把以前不记得哪位版主发的文章又找出来复习了一下。
感控人员之角色转换～由『资料收集』到『介入措施』
林明滢1 王复德1,2
1台北荣民总医院感染控制室 2国立阳明大学医学系
前 言
平日感控人员进行住院病患的院内感染监测的数据收集所需时间大约为40%-50%[1]，再加资料分析、处理公文、各单位感染控制相关咨询及会议准备等事项，已常需要加班处理。2003年台湾地区经过SARS的洗礼，医疗体系及防疫体系均受到打击，使我们体会到严密防杜院内感染是防治SARS的重要一环，卫生主管机关重视感染控制的落实，于2004年「全民健康保险医疗费用支付标准」总则十二规定，「医院感染管理控制情形，依卫生主管机关评量结果，给予住院医疗费用加成，加成比率最高1.5%」，其订有相关评量方式，医学中心成绩未达85分，区域医院未达80分，地区医院未达75分，不予加成。
另外卫生署疾病管制局于2005年2月公布，2005年医院感染控制查核作业手册[2]，各医院负责感控的人员都发觉外部的要求范围已扩大很多，除了常规的住院病患的院内感染监测之外，又增加了很多防疫及教育训练的工作，例如成立常规运作的结核病委员会、设有咳嗽监测机制，以利肺结核病例之早期诊断，住院病患疑似或确认罹患肺结核或其它传染病时，是否有适当的隔离措施，员工(含外包工作人员)感染控制继续训练课程计划，使大家都面临相当大的压力。
十多年来医院的主管人员，对于感染控制委员会每月提报的感染率大约在3 0/00-4 0/00，可能会问，难道就维持这样吗?对每位病人而言得到院内感染会造成生理、心理的伤害及医疗资源的浪费，有可能将院内感染降到0吗?
国外经验
美国圣路易州及密苏里州的BJC(Barnes -Jewish Christian system)之非营利医疗照护组织，包括13家急性照护医疗机构，5家长期照护机构，合计有5,200床，于1995年因医疗机构的合并，新管理者对于感染控制人员只提供感染率的调查感到不满意，使18位感染控制人员面临存废的危机。1995年感染控制人员于面临危机后，即每月定期会议分享经验及整合资源，积极的规划标准防护系统、参照美国疾管局的NNIS(National Nosocomial Infection System)系统进行病人监测，1997年依机会、弱点及威胁等各方面探讨现况鸿沟分析(gap analysis)，发现存在问题为1.缺乏实际流行病学及质量改善应用工具，2.人力不足，3.缺乏数据自动收集方法，4.计算机硬设备不足及计算机软件使用训练不足，5.收集过多数据，但分析应用的部份太少，6.分析数据未与医疗质量改善连结，7.医师及行政主管缺乏正规的医院流行病学训练。
1997年起更进一步提出5年的感染控制计划，内容包括现况鸿沟分析、感控人员及相关人员(感控医师、病房或科部主管、医院行政主管等)的训练、确认感染控制的顾客(如临床医疗人员、病房或科部主管、病人、行政主管等)、执行质量成果改善计划、探讨院内感染对医院财务的冲击等。与各医院行政主管协商，让感染控制人员更专注于改善降低院内感染的临床改善，以成本效益及维持质量为依归，减少安全及危机管理的工作。
因人力的不足，首要之务就是减少数据收集的负担，要改变收集数据的习惯，是具挑战性及阻力的，推动初期因有些感染控制人员认为减少数据收集及报表，会令行政主管认为他们工作不努力，而使他们陷入险境，于1997年院内感染病患追踪内容有64项，都是以人工方式收集，然后将数据输入计算机，追踪卡置于书柜储存。医院各单位收到报表后，亦未利用报表的数据去进行病人照护措施的改善，例如呼吸治疗人员收到呼吸器相关肺炎感染率，并未重视其是否有问题，亦未用于改善临床照护的操作及流程。为了达到缩减项目之目的，使收集信息变成有价值，须考虑以下各因素，1.有明确的定义，可以收集到有用及有效的分子及分母资料；2.特定高危险或个案数较多的对象有高罹病率、高死亡率；3.可容易被介入及改善的策略；4.可持续监测；5.临床操作人员愿意支持配合改善。
从1997年至2000年，感控人员慢慢接受从数据收集者转为感染控制介入措施指导者的角色，而数据收集的项目也降低至原来的1/3，不过所收集的每项数据都是被认为有价值的，可应用于明确的目的，使例行的数据项降至最低。只有在进行特定对象的品管改善计划或群突发时，依流行病学的特性或质量改善计划的需求，才收集较多的危险因素。
质量改善计划自1999年起将25位感染控制人员分成3组，分别去参与指导降低CABG的外科部位感染、导管相关血流感染、及呼吸器相关的肺炎。第一阶段是收集具实证性可预防的感染措施，审阅现行的政策及操作步骤，于加护中心，病人单位，手术室观察实际的照护操作步骤，将观察结果知会护理长及医疗主管，并比对与文献已发表的标准、指引或建议，医院内部位的政策及操作步骤，若发现有不一致时，则要求相关单位配合改善。
为增加数据处理效率，2000年先于1,200床的医疗机构试行应用PDA(掌上型微电脑)来增进数据收集的效率，其内容包括1.减少感控人员待在办公室于桌上型计算机前输数据，增加时间于病人单位进行观察；2.缩减数据收集项目；3.采用自动核对错误的感染个案监测软件，并可自动将数据转至桌上型计算机；4.应用Excel软件绘制表格或图型等。
经5年的循序推动改善，部份加护中心的感染下降了50%-68%，某一外科加护中心的中心导管感染率由每千人日10.8例降至3.0例；另一加护中心则由每千人日4.6例降为2.1例。呼吸道相关肺炎由每千人日22.7例降至10.7例，CABG外科部位感染降低50%。而费用评估发现仅二个加护中心血流感染下降，避免30例血流感染，扣除感染控制介入措施的所有费用后，可节省美金102,828美元，而每例中心导管相关的血流感染之额外花费平均为美金14,000元(95%CI:8,000-21,000)，由此可知推行感染控制介入措施可增加成本获利(cost benefit)[3]。
指标选择的考虑
感控监测指针真的能反应医疗质量吗?此问题是很难回答的，除非有大家一致接受的医疗质量定义，质量指针必须具有可信度及再现性，有些重要指标，不容易被精确的测量，例如院内肺炎造成的死亡率很高，但其定义的敏感度及特异性都不好，另一方面院内泌尿道感染很容易定义，亦容易侦测，但造成病人严重的并发症或死亡率的机会不高。因此选择指标需要多方面的评估，综合之后再选定(表一)，以个案定义清楚为例，尿路感染及血流感染的评分为4，代表其定义很清楚明确，而肺炎之个案定义则较不明确。定义及数据收集过程需要写下来，并且要测量数据收集者的一致性，如选用10-20本病历，由不同的资料收集者判定，以了解其一致性(如检验的能力测试)。监测对象的人数较少时有其内在的限制，建议发生频率较低的院内感染，可以监测与特定结果有关的操作流程可能较为适当，甚至是人数较多时但经危险因素分层后，各分层的个案数亦是很少，因此在进行院内或院外比较时要多加考虑。需有具时效性的资料回馈，才可让临床人员及时改善流程以得到成果的改善。当以感染率为指标时，不是以感染率数值的高低与其它医院比较，而是你的感染率经过一段时间的努力是否有降低。另一个问题是你是否改善了病人的结果，要留意的是此值的变化可能与质量无关，而是与病人的严重度或个案定义未明确有关，另外避免使范围过广的指标，如全院感染率，而是选用病人别的特殊装置的感染率当指针较为适当[4-6]。
感染控制监测指标之选择标准
指针之分母数据可选用，1.入院人数或出院人数；2.住院人日数；3.特殊单位之人日数；4.暴露于特别装置之人数；5.暴露特别装置之人日数；6.特殊对象暴露于特别装置之人日数。危险因子的分层可选用，1.暴露特别装置；2.人口学因素；3.潜在性疾病；4.其它危险感染因素(如药物使用)；5.生理因素(如APACHEscore)；6.其它疾病严重度(如伤口分类)；7.考虑多重危险因素的组合指数，以范围较窄的分母或危险因子，其容易找到问题并加以改善。在此提醒，无法收集到的分母资料，就不要纳入数据收集的项目[4-6]。
例如欲选用加护中心呼吸器相关肺炎感染率，依监测指标选择标准，若因呼吸器使用天数的分母数据不易获得，则不符合标准，则不选用此项为监测指针，同时常规的资料收集也就不收集，待未来分母资料已可获得时，再以加护中心呼吸器相关肺炎感染率当做感染控制监测的指针，因此资料收集的最先步骤就是确认是否可以收集到分母数据。为此发展感染控制监测指标的选择标准(表二)，未符合标准者就中止此项目的收集，待有需要时再增加收集，被选用的监测指针，就与临床单位沟通说明及要求应用于降低感染率。1-7项的标准必须全部符合，8-10项则最好符合。
可依医疗机构的特性、床数多寡，而发展出不同的监测指标。
(一) 床数大于200床的医疗机构，选用1.高危险度；或高频次外科手术的外科部位感染；2.加护中心导管相关的血流感染；3.加护中心呼吸器相关的肺炎；4.全院多重抗药性菌株群聚监测；5.全关节置换术外科部位感染进行3年后，因感染率不高，而中止监测。
(二) 床数小于200床的医疗机构，选用1.导管相关的血流感染；2.全院的院内肺炎感染；3.全院的多重抗药性菌株群聚监测；4.不同的高危险或高频次的外科手术部位感染(通常为清洁手术)。
(三) 儿童医院，追踪所有的1.血流感染；2.外科部位感染；3.呼吸器相关的肺炎；4.支气管炎；5.神经外科导管相关感染；6.季节性病毒感染(如流行性感冒病毒，呼吸道融合病毒，腺病毒等)。
(四) 长期照护机构，追踪1.导尿管相关的泌尿道感染；2.多重抗药性菌株群聚监测；3.流行性感冒或肺炎疫苗的施打率。
(五) 不论何种类型的医疗机构都进行微生物培养监测，每日监测是否有相同菌株的群聚或流行病学有意义的菌株。
(六) 特定医疗检查或对象的群突发，则监测1-2年或是感染率未降低至基准值。
(七) 许多小型的地区医院则是收集所有部位的院内感染，因为其发生率低。感染率的报告是依特定对象、特定科别、特定医疗检查(如加护中心、一般外科、整型外科、关节镜检查等)[3]。
可降低感染率的介入措施
当我们依上述标准选择感染控制监测指标之后，其实进行感染控制的主要目的是在于降低感染率，为了达到此目的，可采取以下建议的介入措施的步骤：
步骤一、建立可靠的、有目标的监测计划：
1.选择可追踪的指标；
2.标准化的定义及个案发现的方法；
3.发展工具及进行先期数据(pilot)收集。
步骤二、具效率的数据管理：
1.数据的收集必须可利用的、可接近的、可靠的与及时的；
2.选择有效率，可信赖的数据输入方法(及系统自动核对错误功能)；
3.组织数据，建立"整洁的"数据库及处理流程(例如填入数据缺口，核对错误)；
4.选择适当方法呈现(表格，图型，管制图)；
5.定期向有关人员提出报告回馈。
步骤三、分析院内感染率：
1. 建立内部感染率基准；
2. 选择适当的阈值(选用外部标竿值时，院内感染定义及监测方法必须相同)；
3. 与阈值比较(使用内部一段时期之基准值及外部标竿值)；
4. 了解趋势(一般及特殊变异)；
5. 对基础数据分析给予建议，整合现有文献，观察比较现况与标准或建议的差距。
步骤四、决定标准及瞄准目标：
1. 搜查采实证医学证实可避免院内感染的标准及建议；
2. 对现行操作、政策、步骤与标准及建议进行比较；
3. 有组织的配合标准及建议对现行政策或步骤进行修正；
4. 配合标准及建议对工作人员的操作进行修正；
5. 取得医院主管的支持，指派具管理责任者去改善流程及修正工作人员危险的行为。
步骤五、教育员工有关避免感染的措施：
1.使用非传统的训练方法，增加实地操作步骤(自我学习单位、感染控制相关方案、网络训练单元)；
2.进行课程的前测及后测试验以测量学习成效；
3.提供回馈管理机制；4.计算机训练单元加入平日的介绍及年度技术训练课程。
步骤六、确认成果改善：
1.高感染率下降至基准值；
2.采用零感染率、六标准差原则(非零即有改善机会)；
3.专注(focus)于对病人危险的步骤改善。
步骤七、感控人员须位于成果改善计划主导角色：
1.要获得院方的支持，使感控人员具有强制要求流程或人员行为改变的权力。感控人员亦要协助新进人员于流程的改善及知识的吸收其
3.确认具备有效协助改善计划的工具(流程图、鱼骨图等品管工具)。另外也要持续提供改善计划策略并回馈给医疗人员。
步骤八、发展及执行有效活动计划，评估感染率的冲击且持续发展，实施及评值活动计划以达到零感染率的目标[1]。
实证医学与感染控制
近几年已有人进行实证医学研究，此名词大家可能都听过，但什么是实证医学呢？其进行的步骤为何呢?实证医学的源起，由英国流行病学家，ArchieCochrane于1972年出版『Effectiveness and Efficiency: Rand-om ReflectionsonHealth Services』的书籍，提倡随机控制试验(randomized controlled trial)的重要性，并指出医疗资源应运用于严谨研究证实有效的治疗方向，才能提供合理的医疗服务。实证医学在感染控制的内容包括获得医学信息、评估信息效度及医疗决策，进行的步骤为，1.明确分析院内感染的问题，即将院内感染现况转换成可望找出答案的问题；2.有效率地搜寻相关文献，以追求证据的方式，由相关文献找出这些问题答案；3.审慎评估这些被引用的证据是否有其真实性与可行性及结论；4.整合被评估过的证据与我们临床经验，并将之应用于我们的院内感染控制上；5.分析并评价实证医学应用于感染控制后的成果[7-9]。
例如某加护中心有20床，每月平均有5-7例的院内血流感染，进行实证医学研究时，先分析1-2年的血流感染，判断是否与导管使用有关，若是与中心导管有关，即可将题目订为『降低中心导管相关的血流感染』，而后在期刊、网络或medline进行文献搜寻，关键词可使用『院内血流感染、中心导管、实证医学、质量改善、成本效益….』彼此交叉搜寻，将找到的所有文献依据证据强度(表三)进行评估，找出合适的介入措施及评估成果(例如成本、住院天数、感染率、死亡率等)，进行临床介入措施前后的数据收集，最后进行分析并评价成果，再依实际结果修订现行的感染管制措施[7-10]。
建议做法
对照我们的现况，与BJC医疗照护组织于1995年的处境很相似，资料项次收集的很多，包括病人的基本数据、手术记录、潜在疾病、各项侵入性检查、临床症状、微生物培养结果，但每月的报表不外乎是病房别、部位别、科部别、年龄别感染率及菌株的分布，参加TQIP、THIS等院际指标，如中心导管血流感染率、导尿管相关尿路感染率、呼吸器相关肺炎率、少数外科手术的外科部位感染率，可以发现有很多数据项只有感染个案的情况，而无整体病人的分母数据。又加上健保局加强感染控制的评核及卫生局每年定期稽核的防疫、教育等相关事项，只有叹气时间不够用。
我们可先审视目前院内感染监测收集数据项，具有分母数据的项目为那些？如病房住院人数、人日数、各年龄层人数、人日数等，若没有分母数据来源，则院内感染追踪资料就不要收集此项相关危险因子，如收集计算机断层检查等等；因无法得知想分析何项院感数据？
发生率是否严重，也就无从下手去进行改善，在决定缩减时，可参照表一的各项标准判定，必须1-7项完全符合标准，该指标才列入我们例行的数据收集，当然8-10项能达到是更好的。若医院主管当局同意缩减项目的同时，我们亦要利用时间进修，增进自己感染控制相关的知识及应用工具或软件使用，让自己由数据收集者提升至感染控制介入措施指导的角色。
欲进行感染控制介入措施指导时，在此建议可借助BJC医疗照护组织的经验，1.先分析自己医院过去数年的院内感染部位趋势，选定特定对象的高感染率或高频次感染部位为首要改善目标或遵循健保局2005年医院总额质量管控指针要求，进行存留导尿管相关尿路感染的改善方案；2.与医院主管沟通缩减数据收集项目，并参照BJC不同床数特性的医疗照护组织的感控监测指标，加重微生物培养菌株群聚监测；3.搜寻相关参考文献及建议指引；4.实地观察临床人员，对该部位相关的侵入性医疗措施的操作步骤；5.比对实地操作与建议指引的差异；6.与临床人员沟通，建议改善措施；追踪改善措施的成效，并且及时回馈分析资料给临床人员[1-4,7-9]。
结 语
实证医学可使医疗质量在有限资源下提供最佳照护，感染控制介入措施是一种不断实践的工夫，始于病人，用于病人，依据科学面即各种临床数据，与人性面即医疗人员个人临床经验的整合考虑，亦可激发更多的临床研究。进行感染控制介入性措施，其成果的呈现，可采感染率下降当成果，不过以尿路感染减少10例与血流感染减少10例，其节省费用并不相同，我们亦需比较感染个案增加的费用，所以感染控制人员有必要充实如何进行成本效益评估的相关知识。[11]进行院际间指标比较时需考虑，疾病的定义及危险因素真的可以比较吗?真实的优良标竿的目的，是要了解最佳医院在那些流程所做的努力，而导致有如此好的成效，但是目前的指针系统并无法提供谁是最佳医院，使参与的医院无法有较大的改善。再次提醒当以感染率为指标时，不是以感染率数值的高低与其它医院比较，而是贵院的感染率经过一段时间的努力是否有降低，才是进行感染控制介入措施的真实意义。 |
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