探案：青年男性一年内两次“肝脓肿”，究竟是谁在作祟？

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探案：青年男性一年内两次“肝脓肿”，究竟是谁在作祟？
原创 李娜 金文婷等 SIFIC感染视界 2019-11-25 21:08

                               
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作者：李娜 金文婷 马玉燕审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

男性，24岁，江苏人，2018-09-20入中山医院肝肿瘤内科

主诉：右上腹痛、发热2周

现病史：

2018-09月初无明显诱因出现右上腹疼痛，放射至右肩部，伴有发热，Tmax 38.6 ℃，无畏冷、寒战，无腹泻、恶心呕吐、咳嗽咳痰、盗汗等不适，当地三甲医院行腹部增强CT检查提示“肝尾状叶脓肿”（未见影像资料及报告），予头孢唑肟+奥硝唑抗感染治疗7天，热峰较前下降，但右上腹及肩背部疼痛无明显好转，要求转上级医院。

2018-09-20至我院肝肿瘤内科就诊，门诊查WBC:12.13X10^9/L，N:77.1%；PCT:1.06ng/mL；CRP:35mg/L；AFP:1.7ng/mL，CEA:1.0ng/mL，CA19-9:9.6U/mL；肝肾功能、出凝血功能无殊；B超检查：肝尾状叶不均质团块，结合病史，考虑脓肿可能；上腹部平扫+增强＋DWI+MRCP：肝尾叶及肝门部病变，考虑脓肿机会大，肝门及后腹膜多个肿大淋巴结，为进一步诊治，收入我院肝肿瘤内科。

自起病以来，患者精神、胃纳、睡眠尚可，大小便无殊，体重无明显减轻。

既往史：2017-07曾有类似右上腹胀痛伴发热和寒战，Tmax 39.5℃，当地三甲医院予抗感染（具体不详）治疗后仍发热，腹部CT及MRI提示“肝尾状叶脓肿”，穿刺引流约200ml脓血性液体并予“头孢类”抗菌药物治疗，体温逐渐降至正常，右上腹及肩背痛好转。置管12天后拔除引流管，2017-08-22我院肝肿瘤内科门诊行腹部磁共振（腹部平扫+增强+DWI+MRCP）检查示：肝右叶小血管瘤，脂肪肝，右肾囊肿，肝门及后腹膜多个肿大淋巴结。予左氧氟沙星+甲硝唑口服2周，后患者未再出现发热、右上腹及肩背痛，未再随访。否认糖尿病、慢性肝肾疾病和结核病史。大学室友曾诊断“肺结核”。

二、入院检查（ 2018-09-20入院）

【体格检查】

T：36.8℃　P：72次/分 R：20次/分 BP：110/72mmHg

神清，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未及啰音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝区无明显叩痛，肠鸣音不亢，移动性浊音（-）。

【实验室检查】

血常规：WBC 12.13X10^9/L，N 77.1%，Hb 161g/L，PLT 354X10^9/L；

炎症标志物：ESR：23mm/H，hs-CRP：35mg/L，PCT：1.06ng/mL；

肝肾功能、心脏标志物正常；

甲肝、丙肝、戊肝抗体均阴性；HBsAg（+），余乙肝标志物阴性；

EBV抗体、CMV-IgM、风疹病毒-IgM、HSV1及HSV2抗体均阴性；HIV抗体：阴性；

T-SPOT A/B：30/49；血隐球菌荚膜抗原（-）；

AFP:1.9ng/mL，CEA:1.0ng/mL，其他肿瘤标志物也均阴性；

细胞免疫：淋巴细胞数 1779.8 cells/uL，CD4 45.7%，CD8 29.1%，CD4/CD8 1.6；

免疫球蛋白全套：IgG4 2.55g/L，IgA 4.55g/L，余基本正常；

自身抗体：ANA：颗粒1:320；余自身抗体均阴性；

血培养：阴性；

【辅助检查】

心电图：正常心电图。



三、临床分析

病史特点：青年男性，主要表现为肝区及右肩背部疼痛、发热；炎症标志物升高，腹部磁共振提示肝尾叶及肝门部脓肿机会大，肝门及后腹膜多个肿大淋巴结。1年前有“肝尾状叶脓肿”史，穿刺引流及抗菌药物治疗后好转。鉴别诊断考虑如下：

细菌性肝脓肿：青年男性，病程中有典型的发热、寒战、腹痛三联征表现，血WBC和PCT升高，腹部CT及MRI提示肝脓肿可能，首先考虑化脓性细菌如肺炎克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、甚至厌氧菌等引起的肝脓肿，进一步检查可行脓肿穿刺引流，脓液送微生物涂片和培养检查，甚至送宏基因二代测序（mNGS）以明确诊断。

其他病原体引起的慢性肝脓肿：患者一年内发生两次肝脓肿，第一次发病时引流出血性脓液，影像学检查均显示伴有肝门及后腹膜多个肿大淋巴结，似与典型的急性细菌性肝脓肿不符。文献报道引起慢性肝脓肿的病原体，包括阿米巴原虫、隐球菌、结核等。本例大学室友有肺结核病史，T-SPOT升高（30/49），伴有腹膜多个肿大淋巴结，需要考虑结核性肝脓肿可能，可行肝脏病灶穿刺，微生物、组织病理、mNGS检查以明确或排除诊断。

肝恶性肿瘤：包括原发性肝癌、转移瘤、淋巴瘤等。患者无慢性肝病史，AFP不高，目前腹部影像学证据暂不支持肝恶性肿瘤诊断。但患者有腹痛、发热表现，抗菌药物治疗后症状反复，影像学检查提示肝门部及腹腔淋巴结肿大，不能除外肝恶性肿瘤淋巴结转移或淋巴瘤可能，可完善肝脏超声造影、PET/CT、肝脏病灶或淋巴结穿刺活检行病理检查以明确诊断。


四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

2018-09-21 予头孢唑肟 2.25g bid+奥硝唑 100ml bid抗感染治疗，体温降至正常，肝区及右肩背部疼痛逐渐缓解。

2018-09-25 肝脏超声造影：肝尾状叶见44×27mm低回声实质团块，边界欠清，形态欠规则，向包膜外突出，肿块与周围组织相连，注射造影剂后，肝尾状叶病灶14s开始整体不均匀增强，27s达峰值，内部见20×10mm片状不增强区，门脉期呈等回声，至延迟期120s后呈等回声改变-考虑脓肿吸收后改变可能大。

2018-09-26 肝内科MDT讨论后认为：肿瘤证据不足，结核不能除外，建议择期行超声胃镜下脓肿穿刺术。

2018-09-26 转至感染病科

2018-09-26  仔细阅读上腹部MRI并对比2017年8月穿刺引流12d后MRI，与放射科医生沟通，2017年片肝实质未见明显病灶，仅见肝门部、后腹膜淋巴结肿大，本次病灶较前片明显增大，见肝门部病灶呈多房结构，紧贴尾状叶，尾状叶未见明显肝实质累及。考虑肝脓肿证据不足，肝门部病灶可能大。

2018-09-27 调整抗感染方案：左氧沙星 0.4g qd ivgtt。

2018-09-27 行超声胃镜引导下细针穿刺术，术中见：肝门部门脉后方及胰颈胰头交界部可见低回区，内见分隔及无回声区。于胃体行超声引导下穿刺，穿出血性组织条少量及坏死组织，分别送检病理、培养、mNGS。

2018-09-27  肝门部穿刺组织报告：涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌，均（-） 。

2018-09-28 胸部CT：右肺见小结节影，较大者直径约4mm，慢性炎性或纤维灶可能。

2018-09-28 肝门部组织初步病理：穿刺组织镜下部分区为血凝块组织，部分区见较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，小灶区见可疑组织细胞及类上皮细胞反应，考虑为炎症性病变。

2018-09-28 考虑肝门淋巴结、后腹膜淋巴结结核可能大，予抗结核治疗：异烟肼0.3g qd ivgtt +利福平0.45g qd po +阿米卡星0.4g qd ivgtt+左氧氟沙星0.6g qd ivgtt。

2018-09-29 患者体温平，肝区及右肩背痛明显缓解，予出院，调整抗结核方案为：异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+乙胺丁醇0.75g qd+吡嗪酰胺 0.75g qd。



出院后随访

2018-09-30（09-27采样） 肝组织mNGS检测结果：未检出明确病原体。

2018-10-08 肝门部穿刺组织病理及免疫组化结果回报：镜下部分为血凝块组织，部分区见较多淋巴细胞、浆细胞及中性粒细胞浸润，小灶区可见组织细胞反应，抗酸染色见个别阳性物，为炎症性病变。免疫组化：CK{pan}(-),CD68{kp1}(组织细胞+)。特殊染色：PAS(-)，抗酸(个别+)，六胺银(-)，网染(网状纤维+)。

2018-11-15（2018-09-27采样） 肝门穿刺组织培养结果：结核分枝杆菌阳性。

2019-10-17 门诊随访，出院后规律服用异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核，未再出现发热和腹痛症状，多次随访血沉和CRP，均正常，随访腹部MRI显示肝门及后腹膜肿大淋巴结较2018-9-20明显缩小，近半年病灶基本相仿。胸部CT：右肺小结节病灶与2018-9-27片相仿。嘱停抗结核治疗（总疗程1年）。



炎症标志物变化情况

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

腹腔结核（肝门淋巴结、后腹膜淋巴结结核）
诊断依据：

患者青年男性，有结核接触史，腹部增强MRI见肝门部多房囊性结构，增强后外周强化明显，T-SPOT 30/49，超声胃镜引导下穿刺见：肝门部门脉后方及胰颈胰头交界部可见低回区，内见分隔及无回声区，肝门部穿刺组织病理见到抗酸染色阳性菌，分枝杆菌培养见结核分枝杆菌生长。规律服用异烟肼、利福平、乙胺丁醇和吡嗪酰胺四联抗结核药物一年，多次随访血沉和CRP均正常，随访腹部MRI显示肝门及后腹膜肿大淋巴结较2018-09-20明显缩小，近半年病灶基本相仿，故考虑肝门淋巴结和后腹膜淋巴结结核诊断成立。
患者一年内两次发病，外院及我院影像报告均提示尾状叶脓肿合并肝门部病灶，经仔细阅读2017年8月外院穿刺引流12d后未见明显肝实质病灶，仅见肝门部及后腹膜淋巴结肿大，2018年9月上腹部MRI见本次病灶较前片明显增大，见肝门部病灶呈多房结构，最大者4.7×3.7mm ，紧贴尾状叶，尾状叶未见明显肝实质累及，考虑尾状叶肝脓肿证据不足。病程中两次发热均显示急性起病，伴腹痛、腰背部放射痛，第二次发病WBC、ESR、CRP、PCT明显升高，抗细菌后发热腹痛迅速好转，可能存在肝门部淋巴结肿大引起胆道部分阻塞，继而导致继发细菌感染之可能。


六、经验与体会

淋巴结结核在肺外结核中占最大比例，其中以浅表的颈部淋巴结最常见，腹腔淋巴结结核相对少见，最常累及门静脉周围淋巴结，其次为胰周和肠系膜周围淋巴结，主要通过摄入感染结核分枝杆菌的痰或牛奶而发病，部分由血行播散至腹腔淋巴结。腹腔淋巴结结核因部位深、穿刺或活检困难，故确诊困难。

该患者两次发病，均为急性发热伴腹痛、肩背部放射痛，外院影像报告、及我院期初的影像报告均提示肝尾状叶脓肿病灶，伴肝门淋巴结增大，但仔细研究发病过程及腹部MRI，发现第一次穿刺引流12d后MRI并未见肝实质内病灶，不符合肝脓肿的病程。本次MRI片见肝门部病灶大，呈多房结构（最大者4.7×3.7cm ），紧贴尾状叶，再次与放射科医生沟通后，考虑尾状叶肝脓肿证据不足，“尾状叶部病灶”实为肝门部多房性病灶 。该部位结核发病率相对较低，且确诊困难，临床医生及影像科医生对该部位病变及其影像学改变，认识不足，极易漏诊误诊。

根据文献报道，肝结核主要表现为粟粒性肝结核和局部肝结核。约80%的播散性结核患者会发生粟粒性肝结核，结核杆菌通过肝动脉到达肝脏；其余20%的患者会发生局部肝结核，结核杆菌通过门静脉或胃肠淋巴管从肠道到达肝脏，或通过潜伏结核感染再激活发病。局部肝结核CT通常表现为孤⽴性⼤结节或2-3个低密度结节，伴钙化和周围强化。肝结核少部分也可表现为结核性肝脓肿，但本例从脓肿引流后影像学以及抗细菌治疗后反应等，并不符合结核性肝脓肿。

本例因第一次发病时，未行脓液的微生物检查，“肝脓肿”的真正原因未能明确，因而没有给予针对性的病原学治疗，导致1年后病灶明显增大。本次入院后通过超声胃镜下细针穿刺，组织送病理、常规微生物检查及mNGS，最终明确诊断。超声胃镜下淋巴结穿刺标本通常较少、淋巴结彻底液化坏死，镜下无法看到典型的肉芽肿样改变，故建议常规加做特殊染色、穿刺组织细菌、真菌、结核（涂片+培养）、核酸检测等，结果相互补充以获得较高的病原学诊断率。本例虽然mNGS未检测到结核分枝杆菌核酸序列，但病理抗酸染色见个别阳性物，结核分枝杆菌培养阳性，使之最终获得确诊。



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