奥密克戎是“减毒活疫苗”？

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“部分观点认为奥密克戎(Omicron)是一个‘减毒活疫苗’，这个说法到目前为止证据还不充分。”12月12日，在2021年大湾区科学论坛生命科学分论坛上，国家传染病医学中心主任、复旦大学附属华山医院感染科主任张文宏以远程视频形式发表了题为《病毒与人类博弈：挑战与前景》的主旨演讲，他结合中国在处理SARS疫情和H7N9人感染高致病性禽流感疫情的经验，从人类传染病大流行的特点和趋势入手，系统分析了当前新冠肺炎疫情的传播特点、病毒变异情况和未来防控策略。

全球疫情防控仍存诸多不确定性

张文宏指出，SARS疫情和H7N9疫情防控的两次经验，都对中国防控新冠肺炎疫情有非常大的启示。SARS使得我们对冠状病毒非常警醒，而H7N9早期是有限的人传人，这对判断新冠的传播性造成了一些迷惑，早期对于人传人的认识不够充分，直到2020年1月20日钟南山院士带队在武汉考察时确定存在人传人情况。所以，病毒在传播模式上存在着巨大的差异。新冠肺炎疫情彻底把人类带入了和病毒的全新博弈之中，这场战役不能单纯用对付SARS和H7N9的经验来应对。事实上未来还将面对非常大的困难，全球都存在非常大的不确定性。根据以往的经验，一开始除了中国以外，大多数国家并没有意识到新冠肺炎疫情的严峻后果，这跟2009年的“H1N1”大流感疫情比较容易得到控制有关系，因为当年的H1N1大流感病毒的致病性短时间内迅速降到了和季节性流感同样的水平。

全球目前不具备彻底清除病毒的条件

张文宏分析说，人类与病毒大流行的关系体现在两个方面：一是病毒传播的速度是不是够快，是不是会形成持续的流行；二是人类能否在一定的时间内建立起群体免疫，可使病死率降到一定的程度。人类社会除了消灭天花病毒之外，迄今为止其他病毒的流行一直都存在。从传播速度来看，新冠传播速度非常快，应该高于天花，处于和水痘较接近的水平。在这种情况下，根据人类历史上和病毒博弈的经验，在病毒传播的初期，若能实现像中国这样彻底围堵清零，则仍然存在消除病毒传播的机会。但全球未能同步清零，蔓延之后就基本不具备全球范围内彻底清除的条件了。今天新冠病毒的传播速度会比之前的1918年大流感事件更快，传播路径也不同，按照现在的国际航空情况，几天内就能实现向全球传播。

根据现有记录的1918年大流感死亡率进行初步估计，如果这个病毒的致病性很高，人类的免疫力不能在短期内建立，则流行早期的疾病相关死亡率将非常高。但人类通过长期与病毒的博弈，逐渐建立免疫屏障，就能通过群体免疫逐步达到和病毒传播之间的平衡。流感的演化类型比较特殊，在传播中常会产生重大的病毒基因重组，每次流感基因出现重组后都会重新评估这次重组是不是会造成新的、非常大的危害性。2009年的H1N1流感病毒就是一次大的基因片段重组结果，但幸运的是它的毒性并没有出现很大增强。大多数情况下，一次大的疫情传播后会带来全球性的感染，然后人类逐渐建立免疫屏障，逐渐将疾病的病死率抑制到非常低的水平，全球就进入了常态化的季节性流感样的流行状态。

因为中国早期采取了非常好的围堵政策，实现了病毒清零，验证了这种围堵清零政策的有效性。在这次奥密克戎毒株流行对人类的影响尚不清楚的时候，全球各地纷纷吸取了这一严防死守的围堵经验，关闭了边境，阻止了境外病毒的输入。事实上，如果早期能实现充分的围堵，全球均有机会在早期把病毒彻底消除掉。但前段时间的研究已经发现，目前自然界很多动物身上已经开始携带新冠病毒，这意味着防控战役开始向纵深方向发展，已失去早期完全清除病毒的机会。中国早期病毒清零赢得的战略机遇也不得不直面如今的全球性蔓延，而且必须像对待大流感一样长时间面对。

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人类对新冠病毒“集体宣战”或最终可控

是否能够通过建立有效的免疫屏障消除新冠病毒呢？张文宏表示，建立疫苗的免疫屏障在人类历史上曾经有过一次伟大的实践——应对天花病毒，这个病毒一旦免疫接种，就会终身有效，而自然界也没有这个病毒的储存库，使得天花成为第一个人类消除的病毒性疾病。但此后人类就再也没有实现对第二个病毒的彻底消除。比如麻疹的疫苗接种率非常高，但现在也只是把流行控制在了一个可控的范围，2019年全球麻疹发病率仍然超过41万例，麻疹传播率甚至超过新冠病毒，清零也非常困难。

目前消除新冠病毒流行仍然面临巨大挑战，通过疫苗接种建立群体免疫，人类对病毒集体宣战，最终才有可能达到可控。 当前全球依赖疫苗防控的策略大体上有三种：

第一种是英国模式，即实施全民免疫接种。但是实施开放政策后的病例数出现大量增加。但幸运的是接种疫苗彻底降低了病死率，当前英国的病死率是0.3%—0.4%的水平，已经得到显著的降低。这意味着普遍接种疫苗，建立免疫屏障，有可能会跟病毒实现一个平衡。但目前非常高的发病率仍然会给社会带来巨大的医疗压力。

第二种模式是新加坡模式，就是倡导疫苗的全程接种，但实施局部的动态式的开放。新加坡9月份开放后，病例数大幅度增加，但新加坡马上对开放进行了一定限制。这种根据疫情收紧开放措施的做法取得了一定效果。当前新加坡的发病率与病死率均得到了很好的下降。现在我国和新加坡之间的防控策略就形成了一个呼应，新加坡是动态开放，我国是动态清零，这两种方法对各自国家而言都应该是非常好的选择，都属于不走防控的极端，各国可根据实际情况采取相应的措施。目前新加坡的新冠肺炎疫情病死率在0.3%—0.4%，虽然不高，但仍然显著高于季节性流感的病死率，这也正是疫情防控的难点所在：即病死率不太高，但病死率又不是太低，没有低到流感的0.1%的水平，这给未来的防控策略带来巨大考验。

第三种是以色列模式。以色列全程接种率已经达到80%的水平的，当前的第三针加强针接种已接近50%的水平，目前病死率和发病率都不高，意味着加强针的全球性接种会带来新的希望。

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“动态清零”策略为中国赢得战略机遇期

面对国内外对中国疫苗的质疑声，张文宏指出，中国现在的“动态清零”防控策略为建立免疫屏障提供了非常好的战略机遇期。他的团队曾经在两针灭活接种+RBD蛋白疫苗强化以后，发现中国不同形式的加强接种数据显示，都可以大幅度提高两针接种以后的抗体水平。目前两针接种后的抗体水平还不足以完全实现免疫屏障，但各种第三针接种的策略探索未来必将有益于开放条件的实现。奥密克戎的变异目前还在演变中，和流感相比，小的流感变异会造成季节性流感，如果大的变异会出现基因重配和流感的大流行。现在来看，奥密克戎属于非常难对付的形态，因为突变的点位非常多，虽然没有进行基因的重配，但漂移的点非常多的时候，其影响可能会超越一般性的抗原漂移，带来较为严重的变异后果。

针对下一步的防控策略如何调整，张文宏指出，奥密克戎的毒力不强已是事实，但毒力并没有降到被医疗界认可的水平。目前的工作希望逐渐证明一点，就是通过加强疫苗接种，如果能够达到足够高的疫苗防控能力则有助于实施开放的策略。还有一种可能性较大且属于尚可接受的情况：病毒的传播性较强，而毒力没有弱到很低的水平，但前提是加强针的接种必须成为全球普遍采取的方式才行。如果病毒的传播性强，毒力也比较强，疫苗加强效果不理想，就要重新研讨疫苗策略，收紧防控策略。

正如美国历史学家约翰·巴里所著《大流感——最致命瘟疫的史诗》一书中所写：1918年的大流感是一个关于科学与探索的故事，一个关于人们应该怎样改变思维方式的故事，一个关于人们在近乎完全混乱的环境中应该怎样冷静思考然后做出果敢抉择并付诸行动的故事。张文宏重点强调，中国具备足够的技术力量对新的病毒变异制定相应的对策，因此我们理应对未来充满信心。

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一次大的疫情传播后会带来全球性的感染，然后人类逐渐建立免疫屏障，逐渐将疾病的病死率抑制到非常低的水平，全球就进入了常态化的季节性流感样的流行状态。

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