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探案：年轻护士反复发热2月，病因出乎意料
原创 张尧、金文婷等 SIFIC感染视界 2019-12-09 20:22
作者：张尧、金文婷、马玉燕
审阅：胡必杰、潘 珏
一、病史简介
女性，22岁，上海人，2019-11-18收入中山医院感染病科
主诉：反复发热伴咳嗽2月，再发3天。
现病史：
患者2月前无明显诱因出现咳嗽，干咳为主，偶有发热，Tmax 38℃，无寒战、皮疹、腹痛腹泻、恶心呕吐、头痛等不适，间断服用肺力咳治疗，咳嗽可缓解。
10-11 再次发热，至我院就诊，查血WBC 8.53X10^9/L，N 66.2%，L 22.0%；胸片和肝胆胰脾肾彩超：未见明显异常。建议患者随访。
10-23 发热较前加重，T 39.6℃，并出现口腔溃疡，至风湿科就诊，查hs-CRP 38.7mg/L，ESR 67mm/H，PCT 0.04ng/mL，ANA、ENA、ds-DNA、RF、抗CCP抗体（-）；转至呼吸科就诊，予莫西沙星0.4 qd抗感染、复方甲氧那明止咳治疗1周后，热退，咳嗽缓解；10-28 复查hs-CRP 14mg/L，ESR 52mm/H。
11-04 停药4天后再次发热，T 38.5℃，伴干咳，无流涕、咽痛等不适，就诊于我院感染病科门诊，查WBC 10.25X10^9/L，N 74.3%，L 15.0%，hs-CRP 37.9mg/L，ESR 74mm/H，痰涂片找抗酸杆菌（-），痰细菌培养（-）。予左氧氟沙星0.5g qd口服治疗后体温转平。
11-15 再次发热，T 38.3℃，傍晚为主，上午体温正常，仍有干咳，无明显盗汗，伴进食后脐周隐痛，休息后可自行缓解，无恶心呕吐腹泻等。为进一步诊治于11-18收入我科。
病程中，患者精神尚可，胃纳差，二便正常，近3月体重下降5kg。
既往史：体健。
个人史：患者为儿科护士。否认结核病接触史，否认动物接触史，否认生食牛羊肉、生食海鲜史等。
二、入院检查（2019-11-18)
【体格检查】
T 37.8℃，P 100次/分，R 18次/分，BP 100/66mmHg，H 158cm，W 41kg。
浅表淋巴结未及肿大，双肺未及干湿啰音；心律齐，各瓣膜未及杂音；腹软，无压痛，未及包块，肝脾肋下未及；双下肢不肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 7.60X10^9/L，N 75.8%，L 16.0%，Hb114g/L，Plt 470X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 30.5mg/L，ESR 58mm/H，PCT 0.06ng/mL；
肝肾功能：ALT/AST 7/10 U/L，sCr 66umol/L，ALB 41g/L，前白蛋白 148mg/L；
尿常规和粪常规：正常；粪隐血（-）；
甲状腺功能：正常；免疫球蛋白、细胞免疫检查：正常；肿瘤标志物：均正常；
G试验：12.7 pg/mL；血隐球菌荚膜抗原、肺炎支原体抗体、呼吸道病原体九联检：阴性；
T-SPOT A/B：0/1
EB病毒：IgA (+)阳性，IgM(－)；CMV抗体IgM：阴性；HIV抗体：阴性；
CMV-DNA、EBV-DNA：低于检出下限；
血培养：阴性。
【辅助检查】
超声心动图：未见瓣膜赘生物。
PET-CT：回盲部及周围淋巴结炎性病变可能；盆腔少量积液。
三、临床分析
病史特点：患者年轻护士，主要表现为反复发热伴咳嗽2月，曾有口腔溃疡，近期出现腹痛症状，2月内体重减轻5Kg，其他伴随症状不明显。既往体健，否认有结核和其他特殊传染病接触史。多次检查CRP和ESR升高，但血WBC和中性粒分类基本正常。胸部平片和腹部彩超未见明显异常。氟喹诺酮类抗感染治疗似乎有效，但停药后又出现发热。PET-CT两肺未见明显病灶，但回盲部有糖代谢增高、局部肠壁增厚。考虑发热为回盲部病变所导致，具体原因如下：
1、感染性疾病：
肠结核：肠结核可累及肠道的多个部位，最好发部位是回盲部，可能与肠内容物在此处停留时间较长且有丰富的淋巴组织有关。常有发热、乏力、盗汗、体重减轻等全身表现，以及右下腹痛、腹胀、慢性腹泻、恶心呕吐、便秘等肠道表现，以及腹水、淋巴结肿大和输卵管狭窄等邻近组织受累的表现。内镜下表现为环形溃疡、结节及回盲瓣破坏，活检病理表现为干酪样肉芽肿。患者反复发热，下午发热为主，伴脐周腹痛、消瘦，炎症标志物升高，氟喹诺酮类治疗似乎有效，停药后体温反复，需要考虑肠结核可能，但该患者T-SPOT阴性，肺内无明显结核病灶，则不支持结核诊断，可进一步行肠镜，回盲部粘膜活检行病理及微生物学检查以明确或排除本病诊断。值得一提，年轻女性，发热、干咳数月，需要考虑支气管内膜结核，但仔细阅PET-CT之胸部肺窗，见气管、主支气管和双侧叶段支气管黏膜光滑，因此内膜结核也可基本排除。
伤寒：伤寒是由伤寒沙门菌和副伤寒沙门菌引起的肠道或全身感染性疾病，典型表现为寒战、高热、腹痛、腹泻，可能出现“玫瑰疹”、心动过缓或相对缓脉，可伴有肠出血、肠穿孔等严重并发症。患者仅有发热且持续时间较长，无明显寒战、皮疹，且血培养、粪隐血均阴性，非伤寒典型表现，必要时可进一步行骨髓培养、粪培养、肠镜检查等予以明确。
2、非感染性疾病
肿瘤性病变：该患者反复发热，PET-CT提示回盲部糖代谢增高，需警惕肠道肿瘤性病变，如淋巴瘤、腺癌、肉瘤等恶性肿瘤以及平滑肌瘤、脂肪瘤等良性肿瘤继发感染可能。该患者年轻女性，需特别排除淋巴瘤可能，可进一步行小肠增强CT、肠镜检查予以明确。
炎症性肠病：克罗恩病、溃疡性结肠炎均可引起发热、回盲部病变，其中以克罗恩病更为常见，伴有腹痛、腹泻、便秘、便血、瘘道形成等肠道症状，并可出现口腔溃疡、皮肤结节性红斑、巩膜炎、关节炎等肠道外表现。具有典型的内镜下表现。该患者有发热、口腔溃疡、回盲部病变，需考虑克罗恩病可能，可进一步行肠镜检查、小肠增强CT予以明确。
白塞病：患者年轻女性，需警惕风湿免疫疾病。白塞病的特征为复发性口腔阿弗他溃疡以及其他系统性表现，包括生殖器溃疡、眼部病变、胃肠道受累、皮损、血管病变等。胃肠道受累时，最常见于回肠末端、盲肠和升结肠，与炎症性肠病很难鉴别。患者目前除发热、口腔溃疡、腹痛、回盲部病变外，并无生殖器溃疡、皮损、血管病变等表现，本病可能性小。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
11-18 入院当天予以多西环素0.1gq12h po诊断性抗感染治疗。
11-19 因反复发热的病程较长，伴随症状不突出，常规检查未找到明确病因，行PET-CT检查。
11-22 行肠镜检查：结肠镜检查至盲肠，回盲瓣可见粘膜充血糜烂，并见大小不一的多发溃疡，表面有脓苔；进入末端回肠见淋巴滤泡增生，表面稍充血；余大肠无异常发现。肠镜诊断：回盲部病变，克罗恩病及淋巴瘤待排。
11-23 回盲部组织行细菌培养、涂片找抗酸杆菌：均阴性。
11-25 病理报告：（回盲瓣）送检粘膜肠绒毛消失，隐窝变浅，局灶隐窝扭曲，部分粘膜糜烂，固有膜间质充血伴淋巴细胞、浆细胞及少量中性粒细胞浸润，粘膜肌层内可见小血管明显增生，神经节细胞增生，并可见多核巨细胞反应，非化脓性肉芽肿结节形成，考虑炎症性肠病，倾向克罗恩病，需密切结合肠镜所见。
11-25 消化科会诊：建议予美沙拉嗪1.0g tid治疗，行小肠增强CT、小肠镜、胃镜等评估病情。遵会诊意见予美沙拉嗪口服。并停用多西环素。
11-26 胃镜检查：慢性胃炎（浅表型），未见溃疡性病变。
11-27 小肠增强CT：回盲部及周围淋巴结炎性病变机会大，盆腔少量积液。
11-27 请消化科刘红春教授会诊：追问病史，近几个月来偶有进食后脐周隐痛，无腹泻、呕吐等，可自行缓解，未在意故未就诊。结合病史、PET/CT、肠镜、病理结果考虑诊断为：克罗恩病 A2L3B1 活动期，建议加用泼尼松/硫唑嘌呤或类克（英夫利西单抗）治疗。
11-28 患者及家属商量后表示暂时不考虑泼尼松/硫唑嘌呤用药，故继续予美沙拉嗪治疗。未再有发热，随访炎症标志物好转，嘱出院后至消化科进一步就诊。
出院后随访
12-09 电话随访：患者体温平，无咳嗽、腹痛、腹泻等不适，继续服用美沙拉嗪治疗，消化科定期随访。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
克罗恩病 A2L3B1 活动期
诊断依据：
患者年轻女性，无基础疾病，反复发热2月，近期出现进食后腹痛，伴有体重下降，无畏寒寒战、盗汗、腹泻、血便等，查炎症标志物升高；PET-CT提示回盲部糖代谢增高，局部肠壁稍增厚；小肠增强CT：回盲部见局部肠壁明显增厚伴强化；肠镜检查见回盲瓣黏膜充血糜烂，并见大小不一的多发溃疡，表面有脓苔，末端回肠见淋巴滤泡增生；肠镜病理见非化脓性肉芽肿结节形成，考虑炎症性肠病，倾向克罗恩病，综合临床表现、影像学、内镜检查和组织病理学等结果，“克罗恩病”的诊断可以成立。根据克罗恩病的蒙特利尔分型，患者的年龄在17-40岁（A2）、病变部位在回结肠（L3）、疾病行为非狭窄非穿透（B1），为A2L3B1；根据简化CDAI评分，为活动期。
六、经验与体会
尽管现代诊断技术和治疗水平不断提高，发热待查仍然是内科医生所面临的巨大挑战。引起经典型发热待查的原因有近200种，主要分为以下四类：感染性疾病、非感染性炎症性疾病（自身免疫性疾病、自身炎症性疾病）、肿瘤性疾病（血液系统恶性肿瘤、实体恶性肿瘤、良性肿瘤）、其他（药物热、亚甲炎、坏死性淋巴结炎等）。
自身炎症性疾病中常见的疾病包括成人Still病、克罗恩病、溃疡性结肠炎、嗜血细胞综合征等。克罗恩病是一种原因不明、慢性的、以胃肠道透壁性炎症为特征的疾病。文献报道，进入21世纪以来，炎症性肠病的发病率不断升高，特别是在东亚、南美、非洲等新兴的工业化国家，在中国台湾，克罗恩病的年度变化百分比增加了4%。克罗恩病的诊断缺乏金标准，需要结合临床表现、内镜、影像学和病理组织学进行综合分析并随访观察。其特征性的临床表现为乏力、发热、腹痛、腹泻和体重减轻，此外还有很多肠外表现，包括：关节炎或关节病、眼部受累、皮肤表现、原发性硬化性胆管炎、继发性淀粉样变性、动静脉血栓栓塞、肺部受累等。克罗恩病最常见的病变部位在回肠末段，特征性的内镜表现为非连续性病变、纵行溃疡和鹅卵石样外观。由于克罗恩病的临床症状复杂和多样化，诊断较困难、误诊率高，因此在临床上，对于反复发热的患者，即使腹部症状和体征不明显，也应考虑到该病的可能性。
研究表明，PET-CT在缺乏特异性临床表现的发热待查患者中具有良好的诊断价值，有助于减少不必要的检查及缩短住院天数。PET-CT主要通过参与炎症反应的细胞的糖酵解活性来鉴别炎症和感染部位，对于无明确靶点的发热待查具有重要定位作用。该患者反复发热2月，伴随症状不突出，常规检查胸片、腹部彩超等未找到明确定位，故入院后及时行PET-CT，为进一步检查提供了线索，使得发热原因在短期内得以明确。
参考文献：
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发表于 2021-12-15 11:23
