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医疗机构耐甲氧西林金黄色葡萄球菌防控指南 （上）
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[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创陈建伟 廖丹 SIFIC感染循证资讯2021-12-13 19:30
收录于话题#耐药菌[color=rgba(0, 0, 0, 0.5)]
编译：陈建伟 滨州医学院附属医院 审核：廖丹 广西壮族自治区妇幼保健院
本指南来自联合医疗感染学会（Joint Healthcare Infection Society，HIS）和感染预防学会（Infection Prevention Society，IPS）。
甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 (Meticillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA) 感染仍然是许多国家医疗保健相关感染 (Healthcare-associated infection，HCAI) 的一个重要原因。
MRSA 很容易通过多种途径传播，并能在多种环境中长期生存。在医疗和保健环境中，通过工作人员的手传播仍然是患者获得 MRSA 的最重要途径。由于这类细菌对常用抗生素 (青霉素类) 有耐药性（即无效），治疗非常困难。
感染预防和控制 (Infection prevention and control，IPC) 措施以及控制抗菌素的合理使用可有效降低 MRSA 的流行。
自上次 2006 年的指南出版以来发表了很多与 MRSA 相关的文献。该指南是由医疗感染学会 (HIS) 和感染预防学会 (IPS) 的联合工作组对以前指南的更新，包含了 2004 年至 2021 年 2 月发表的文章，综述方法按照国家卫生和保健卓越研究所 (NICE) 批准的方法进行，关键性评估遵循苏格兰校际指南网络 (SIGN) 和其他标准清单，评论的问题来自于利益相关者会议，该会议根据人口干预比较结果 (PICO) 框架包括患者代表。
指南中包含了解释，科学证据， 以及术语表，使其易于阅读和使用。主要内容包括对患者和工作人员的筛查、患者管理、检测策略、去定植治疗、减少环境污染、监测和反馈，以最大限度地减少 MRSA 传播并推动系统改进，以及对患者和医疗专业人员的信息需求提出建议为宗旨。
本指南包含15条推荐，上篇推出前4条推荐和实践要点。
推荐规范
1.1 对目标人群进行 MRSA 筛查或者在患者中进行普遍的筛查，筛查要有目的性，如为了去定植或隔离 (或两者都有)。
1.2 至少使用目标性筛查，且根据当地医疗机构特点适当考虑使用普遍筛查。
1.3 如果针对目标人群进行筛查，确定适合所在地 MRSA 携带的危险因素。
GPP（好的实践要点） 1.1 当地要建立如何采集拭子的明文规定，根据临床表现，拭子应包括以下至少两个部位: 鼻子、会阴、侵袭性操作部位、伤口、尿液和痰液。
指南推荐理由
在最大限度地减少 MRSA 传播方面，普遍筛查与目标筛查的临床和成本效益是什么?
虽然在某些情况下，对每一个进入病区的病人实施筛查，但目前英国 NICE 医疗机构指南中并没有实施普遍筛查, 多是对一些术前或其他高危患者，如进入 ICU 的患者完成筛查。尽管如此，文献中仍然对目标筛查的临床效益存在分歧，且普遍筛查的成本效益也存在争论。在以前的 MRSA 指南中，虽然推荐使用目标筛查，但普遍筛查和目标筛查的有效性并没有得到评估 。
一项 ITS 和一项 CBA 的研究，比较了对所有住院患者筛查 (不包括新生儿) 和目标筛查后，MRSA 感染发生率，两者没有明显差异。
进一步的研究发现，与使用目标筛查的患者相比较，使用普遍筛查的患者中，与目标筛查患者相比，MRSA 血流感染发生率没有显著差异。
一项 CBA 研究中，分析了通过普遍筛查和目标筛查降低院内 MRSA 感染的成本效益，对住院超过 24 小时的成人每花费 1 美元在筛查上，普遍筛查花费更低（证据强度低）。
工作组审议了多组对 MRSA 普遍筛查和目标筛查所带来的临床结果和成本效益的证据，经过比较无统计学差异。然而工作组的临床经验表明，对工作人员来说，普遍筛查更容易，执行起来更高效，因为它不需要目标筛查所需要的额外的风险评估以确定患者是否需要进行筛查。因此为了使筛查有效，需要有一个明确的行动目标，要么试图去定植，要么尽量减少与 MRSA 定植患者接触 (隔离)。
2.1 不要对入院时筛查呈阳性的患者进行重复 MRSA 筛查，除非患者接受去定植治疗。
2.2 如果患者接受去定植治疗，可考虑在治疗 2 - 3 天后再次进行 MRSA 筛查，以确定去定植是否成功。如果病人的检测结果仍然呈阳性，不需要推迟患者手术时间。
2.3 不要常规进行 MRSA 复查。
2.4 如果有重大 MRSA 暴露风险 (例如与确诊的 MRSA 病例接触) 或当地根据后期评估确定的风险，考虑重新筛查先前筛查为阴性的患者。
对入院前/入院时筛查为阴性/阳性的病人进行重复筛查以防止 MRSA 传播的临床和成本效益如何?
若患者在入院时筛查为阴性，重复筛查可以确定他们在住院期间是否获得了 MRSA，以便采取适当的措施；若为阳性，重复筛查可以显示 MRSA 患者是否成功去定植。
目前还不清楚重复 MRSA 筛查是否具有临床效果和成本效益，以及应该如何进行重复筛查。在之前的 MRSA 指南中没有评估重复筛查的有效性，也没有推荐使用。
自 2004 年以来符合研究设计的已发表的研究，评估了在入院前/入院时筛查为阴性或阳性的病人重复筛查对防止 MRSA 传播的好处，没有发现任何证据。
工作组还考虑了来自被排除的研究中对重复筛查的一些益处的证据，结合工作组成员的临床经验表明，在某些情况下，重复筛查可能是有益的。
3.1 根据当地实验室设施的不同，使用 PCR 或传统培养方法进行 MRSA 筛查。
好的实践要点 3.1 如果使用 PCR 方法，对一些特殊情况，如暴发调查或敏感性测试，应继续使用病原学培养方法，并支持分子技术。
在医院和非急诊医疗区域，通过快速分子诊断与培养的方法来筛查，以此预防 MRSA 传播的临床和成本效益如何?
在医院或医疗机构筛查 MRSA 过程中，患者所采的标本，通常采用传统的培养方法，简单明了，被认为金标准，但结果的周转时间超过 48 小时。在这期间为防止患者 MRSA 传播，医务人员需要实施预防措施，如隔离患者，这是昂贵的。为了快速获得结果，使用了价格昂贵的 PCR 分子技术，但是目前尚不清楚其在临床实践中是否有益。
工作组审核了多项荟萃分析中 PCR 和培养筛查对 MRSA 感染诊断准确性得比较 获得有意义的益处。但是，在结果的搜集中，PCR 的最短时间为 1.8 小时, 平均为 8 小时, 而培养最短时间是 24 小时, 平均超过 40 小时；又审核了多项针对 PCR 和培养筛查的成本，有强有力的证据表明没有受益。但是，PCR 筛查的成本有可能通过减少对患者的隔离天数来平衡。
工作组得出结论，PCR 诊断准确性与培养相似，在较短时间内获得结果是有好处的。然而，这些益处并不能转化为减少 MRSA 获得或感染发生率的临床益处，PCR 筛查可能会带来更高的成本。
4.1 不需要常规对工作人员进行 MRSA 检查。
4.2 如果经流行病学调查，怀疑一名员工为 MRSA 的来源, 考虑筛查工作人员。例如尽管单位积极实施了控制措施传播仍继续发生、一次暴发的流行病学方面不同寻常、或者有人提出工作人员持续携带 MRSA 等。
好的实践要点 4.1 在开始换班时对工作人员进行筛查，以避免将短暂携带误认为持续携带。筛查工作人员取样部位包括鼻前庭和皮肤上任何异常或破损的区域。
好的实践要点 4.2 对于检测呈阳性的员工，应考虑额外筛查喉部、发际线和腹股沟/会阴，因为如果这些部位呈阳性，会增加 MRSA 播散到环境而传播的风险。
好的实践要点 4.3 如果条件允许，让职业健康小组参与员工的筛查和管理。
筛查工作人员对预防 MRSA 传播的临床和成本效益如何?
医疗机构的工作人员不常规筛查 MRSA。通常情况下，如果发生持续的 MRSA 暴发，工作人员被怀疑是带菌者或疫情来源不明，他们将接受筛查。如果筛查的 MRSA 菌株与患者相同，就可以追溯到工作人员。这三种情况下的筛查是最常见的，但有人认为，筛查范围应该扩大，尽管这种方法的临床和成本效益尚未确定。
我们以前的 MRSA 指南并没有推荐对员工进行常规检查，但工作组认为在某些情况下的筛查是有价值的，例如尽管实施了预防措施，但 MRSA 的传播仍在继续，流行病学数据显示员工携带 MRSA。
自 2004 年以来发表的研究中没有发现任何证据符合研究设计的纳入标准，也没有评估对工作人员任何与患者相关的结果进行筛查的益处。根据工作组成员临床经验，除上述某些情况外，常规员工筛查并无益处。
表1 对以往指南推荐的更改摘要
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发表于 2021-12-15 08:49
