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一文总结：中央导管相关性血流感染的预防
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[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]原创狄佳 耿雯雯SIFIC感染循证资讯2021-12-03 19:35
编译：常州市第一人民医院 狄佳 耿雯雯
引言
血管导管置管是住院患者最常见的操作。
血管内导管用于临床治疗的范围很广包括但不限于输送药物、采集血液样本、监测血流动力学以及促进诸如体外膜肺氧合 (ECMO) 和肾脏替代疗法等生命支持技术。
所有的血管导管都有发生不良事件的风险，感染性并发症从局部皮肤、软组织感染到更严重的血流感染不等。导管相关感染增加了住院费用、延长了住院时间、增加了死亡风险。
据估计，美国的急诊医院每年发生 3 万到 4 万例中心静脉导管相关血流感染。
定义
中央导管相关性血流感染（CLABSI）是指使用中心静脉导管（CVC）的患者发生的血流感染（BSI），指在留置中心静脉导管48小时后，或拔除导管前发生的原发性、且与其他部位感染无关的感染。
中心静脉导管通常在股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉进行穿刺置管，也可以在头静脉、贵要静脉、正中静脉进行经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）。导管相关的血流感染 (CRBSI) 则是一个临床定义，它使用微生物学数据，如导管尖端培养、阳性差异时间或血培养来诊断 BSI，并将其归因于特定的血管导管。
发生机制
导管在置入过程中可能会因患者皮肤消毒不充分、医护人员手卫生不到位或其他不规范的操作而受到污染。敷料的使用不当会导致皮肤微生物接触到导管，置管期间导管接头和管腔也可能会受到污染并导致细菌定植和感染。
此外，对生物膜的重要性及其对感染的影响的认识在不断增加。血管导管的细菌定植可在 24 小时内发生，随后在导管插入后 48 至 72 小时内发现生物膜。
生物膜可产生一种胞外聚合物，促进细菌不可逆转地粘附在血管导管的管腔表面上，还会降低免疫系统的吞噬细胞和补体系统的效能，使抗生素敏感性降低约 1000 倍，导致感染难以根除。
如何预防感染
01根据患者的临床需要优化导管的选择
1. 预期使用时间
血管导管的使用时间长短不一，从可以使用多年的皮下埋藏式到可能只持续几天的外周静脉导管。如果预期患者对血管通路的需求少于 6 天，并且不是必须开通中心血管通路时，则外周静脉导管是理想的。经外周穿刺导管可保留 2 至 4 周，皮下隧道式血管导管可以保持数月之久。
2. 治疗性输液的适应症
某些药物，如血管加压素和发疱性药物，如一些化疗药物，建议通过中心静脉导管而不是外周静脉导管给药。
随着时间的推移，可以通过外周静脉导管安全给药的药物更多。例如，在 2011 年，万古霉素作为一种通过中心静脉导管给药的药物被列入 「 输液护理实践标准 」，因为万古霉素的 pH 较低。
多项研究现已证明，万古霉素可以通过外周静脉或经外周穿刺导管安全给药。这一变化说明了定期审查有关输液要求及临床医生在决定血管导管放置时熟悉这些要求的重要性。
3 病人监护
血管导管也用于监测血流动力学参数，如中心静脉压和肺动脉压。如果血流动力学监测是放置中心静脉导管的主要原因，当这些血流动力学参数在临床上不再需要监测或通过非侵入性方法测量是可行的时，考虑拔除导管，或降级到外周导管。
4. 血管通路建立困难
难以获得静脉通路的患者可能需要放置中心静脉导管。超声引导可用于在血管通路困难或血管细小的患者中最大限度地成功插入外周静脉。当同时放置中心静脉导管和 PICC 时，指南建议使用实时超声引导以提高放置的成功率并将并发症降至最低。
在决定哪种类型的血管通路导管是特定患者的最佳选择时，需要考虑的其他因素包括慢性肾脏疾病状态，因为 PICC 会导致中心静脉狭窄，从而影响血液透析内瘘建立。同时，由于导管越多感染和血栓形成的风险越大，应根据病情尽可能减少置管数量。
02查检表和集束化管理
为降低 CLABSI 和 CRBSI 的发生率，已经有许多研究和质量改进项目使用集束化管理。集束化措施通常包括置管工具包、手卫生、皮肤准备、最大限度的屏障预防措施、氯己定敷料和查检表，以确保执行所有步骤。
最大限度无菌屏障包括使用无菌手术衣、手套、外科口罩、帽子和覆盖患者全身的无菌巾。
尽管集束化的每个组成部分的相对重要性没有明确定义，但集束化方法已被证明在预防 CLABSI 方面是有效的。基于这一有力证据，应采用集束化措施以降低其 CLABSI 和 CRBSI 的发生率。
03新型导管及预防感染的技术和设备
1. 抗菌涂层导管
研究最广泛的中心静脉导管涂层是磺胺嘧啶银-洗必泰、米诺环素-利福平。一些中心静脉导管被涂在内表面和外表面上，而另一些中心静脉导管本身的材料含有抗菌物质。后者通常是以金属为基础的抗菌剂如银。越来越多的人在研究非抗生素化合物以防止包括血管导管在内的医疗器械中生物被膜的形成。
当预计需要导管超过 5 天时，应考虑使用有涂层的中心静脉导管。指南还建议，当尽管有其他标准干预措施但 CLABSI 的发生率仍然很高或者被认为是 CLABSI 高危患者时，可以在医院的病房使用涂层导管。虽然在使用有涂层的中心静脉导管导管时担心会产生抗菌素耐药性是可以理解的，但没有证据表明这些装置的使用与耐药率的增加有关。
2. 接口清洁、连接器和插管
在接触导管之前消毒导管接口对于降低感染风险至关重要，标准预防措施如手卫生不应被忽视。多项研究表明，含酒精的接口消毒帽可以降低 CLABSI，并越来越多地被用作额外的导管相关血流感染预防策略。酒精消毒帽也可以减少血液培养污染。同时减少三通管等附加装置的使用，保持连接端口的清洁，端口内有血迹污染时立即更换。
与开放式输液系统相比，封闭式静脉输液系统的 CLABSI 发生率较低。开放式静脉输液系统使用玻璃瓶、滴管或半硬塑料瓶，需要外部排气才能让液体从容器中流出并注入患者体内。输液可能在排气过程中受到污染，开放式系统与革兰氏阴性菌血症的爆发有关。闭合式静脉系统不需要排气从而降低了受污染的机会，可降低 CLABSI 和导管相关血流感染的风险。
3. 敷料类型和更换
目前有几种类型的中心静脉导管敷料。每 48 小时更换一次无菌纱布敷料，每周更换一次透明的敷贴。敷料污染或潮湿应随时更换，以防止 CLABSI 的风险增加。氯己定浸渍敷料可以减少中心静脉导管插入部位的微生物，并可预防短期、非隧道中心静脉导管的成人导管相关血流感染。
4. 抗生素封管
抗生素封管主要针对需要较长时间留置血管导管的患者或有导管相关血流感染病史的患者，封管溶液可能含有抗生素、防腐剂或旨在防止细菌粘附或生物膜形成的化合物。
越来越多的证据表明封管在预防导管相关血流感染方面是有效的。理想的停留时间、最佳的抗菌溶液选择以及潜在的并发症仍然存在疑问。在长期使用血管导管或有导管相关血流感染病史的患者 (包括儿科患者) 中应更积极地考虑抗生素封管预防 CLABSI。
5. 洗必泰沐浴
多项研究表明，洗必泰沐浴可降低 CLABSI 的发病率。研究表明除了重症监护室，在重症监护病房以外的中心静脉导管患者，每天沐浴后 CLABSI 和导管相关血流感染的发病率也较低。
广泛使用洗必泰沐浴和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌去定植可降低 CLABSI 和导管相关血流感染的发病率。由 qacA 和 qacB 基因介导的外排泵产生对洗必泰的低水平耐药性称为耐受性，其临床意义尚不清楚。
6. 实施护理实践标准预防感染
随着血管导管感染预防措施变得更加标准化，越来越多的研究探索克服实际实施中的障碍并使血管导管护理的各方面措施得以落实。
04人员配备和培训
人手不足是导致中心静脉相关血流感染发生率较高的原因之一，卫生保健人员倦怠的比率与医院相关感染风险增加相关。因此在预防措施的战略规划中应考虑人员工作负荷和健康。
对血管导管置管和护理过程进行充分的培训已被证明可以降低导管感染率。倡议手卫生和导管清洁的质量改进举措与中心静脉相关血流感染发生率的降低有关。
各种培训和教育在降低导管感染率方面取得了成功，包括课堂干预、模拟、年度技能考核以及使用床边观察员和教育人员。
虽然可能不是所有的医院系统都可行，但行政领导的参与有助于预防导管感染。在美国 18 家医院进行的一项研究发现该措施可促进包括中心静脉相关血流感染在内的医院相关感染的预防。
05降低血管导管等级
当某种类型的导管不再具有临床适应症时，降级是一种重要的策略。需要一种多模式策略来协助临床指征的降级。因为血管导管通常藏在衣服或毯子下面，临床医生可能不知道血管导管的存在，成为移除的障碍。
电子记录工具可以用来提醒临床工作人员导管置入时间长短，但通常需要进行优化以提供准确和容易找到的导管信息。
重症监护病房医务人员通常查房时使用核对表，应该注意的是仅仅增加核对表并不能降低的中心静脉相关血流感染发病率，并且核对表只是多模式中心静脉相关血流感染预防计划中的一个有价值的工具。
对于急诊外需要血管通路进行监测或用药的患者在不再需要时也应拔除血管导管。
小结
总之，尽管在预防领域进行了非常多的研究，但血管导管仍然是重要的感染源。最佳血管通路决策至关重要，必须考虑所需导管的类型、所需时间和临床适应症。
导管的降级是降低导管相关风险的另一个关键，包括在不再需要中心静脉导管通道时立即过渡到外周静脉或经外周穿刺导管。
流程改进包括工作流程、培训教育和集束化措施可能会提高所有导管循证实践的依从性。
如果 CLABSI 比率持续较高，则需评估标准做法的遵守情况，并考虑使用涂层导管和洗必泰沐浴。
文献来源：PMID: 34752222 DOI: 10.1016/j.idc.2021.07.004
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