探案：从膝盖外伤到肺炎，一次跌倒引发的“血” 案

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探案：从膝盖外伤到肺炎，一次跌倒引发的“血” 案原创 骆煜、金文婷等  SIFIC感染视界  2020-05-18 21:19

作者：骆煜 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰  潘珏

一、病史简介
女性，73岁，江苏人，2020-01-22收入中山医院感染病科。
主诉：外伤后左膝关节肿胀、疼痛6月余，发热、咳嗽12天
现病史：
2019年7月患者摔倒后左膝盖着地受伤，有轻度表皮损伤，疼痛不明显，未予重视，自行涂药处理（具体不详）。后左膝关节逐渐肿大、疼痛、影响走路，自行至当地私人诊所就诊，反复针灸、关节腔注射治疗，未见好转。
2019-10-26至阜宁县人民医院，查左膝关节MRI示：1.左髌骨、胫骨近端骨髓水肿；2.左膝内外侧半月板损伤；3.左膝前交叉韧带及内侧副韧带变性；4.左膝关节退变，膝关节积液；5.左膝周围软组织水肿，继续当地诊所针灸治疗，肿痛未见好转。
2020-01-10开始出现咳嗽、气促，夜间明显，伴发热，Tmax 39℃，无寒战、无其余关节及皮肤损伤，至阜宁县人民医院查胸部CT：两肺内见斑片状、结节状、片状及条索密度增高影，边界欠清，局部可见小空洞影，考虑两肺感染性病变；双侧胸腔积液。未予处理，建议患者上级医院就诊。
2020-01-13至上海某三甲医院就诊，查血：WBC 19.4*10^9/L，N% 93.2%，Hb 103g/L，PLT 121*10^9/L，CRP 253.8mg/L，PCT 2.2ng/ml，白蛋白26g/L，BNP 135.1pg/ml。行左膝关节穿刺抽脓共两次（第一次抽出30ml，第二次少量），脓液细菌培养：金黄色葡萄球菌阳性；血NGS检测到金黄色葡萄球菌序列；痰NGS检测到金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、假肺链球菌、无乳链球菌、EB病毒等序列。收住入院，予达托霉素+利福平抗感染、化痰、营养支持等治疗。因体温高峰无下降，于2020-01-22转中山医院感染病科住院治疗。
既往史及手术史：高血压病史8年；2020-01-14诊断糖尿病。否认药物过敏史。

二、入院检查（2020-01-22)

体格检查
T 36.2℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 113/71mmHg；精神萎，气平，双下肺呼吸音略低，未及明显啰音，心率92次/分，律齐，未及杂音。腹平软，无压痛或反跳痛。左膝关节肿胀，有表皮蜕皮，见十余个陈旧性针眼，皮温升高，关节活动受限。

实验室检查
血常规：WBC 7.55X10^9/L，N 74.2%，L 17.4%，Hb 87g/L，Plt 545X10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 158mg/L，ESR 79mm/H，PCT 1.93ng/mL；
肝肾功能：ALT/AST 17/26U/L，Alb 28g/L，Scr 55umol/L；
尿常规及粪常规正常，粪隐血（-）；
糖代谢：随机静脉血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白10.6%；
心肌损伤标志物：cTnT 0.012ng/ml，pro-BNP 224pg/ml；
自身抗体：ANA 颗粒1:100，余均阴性；
甲状腺功能、细胞免疫检查均正常；
肿瘤标志物：糖类抗原125 43U/mL，NSE 19.8ng/mL，SCC 4.8ng/ml，余均正常；
特定蛋白：IgG 14.99g/L，IgE 46IU/ml，IgA 2.2g/L，IgM 1.27g/L；
T-SPOT A/B：0/0；血隐球菌荚膜抗原：阴性；1-3-β-D葡聚糖11pg/ml；
血气分析（未吸氧）：pH值7.51，PaO2 90mmHg， PaCO2 31mmHg，SpO2 98%。
辅助检查
01-22 心电图：正常；
01-22 超声心动图：各瓣膜未见赘生物，左房稍增大，LVEF 66%。

三、临床分析
病史特点：老年女性，外伤后左膝关节肿胀、疼痛6月余，发热、咳嗽12天，外院查血白细胞和炎症标志物显著升高（WBC 19.4*10^9/L，N 93.2%，CRP 253.8mg/L，PCT 2.2ng/ml），左膝关节MRI示：膝关节积液，左膝周围软组织水肿，左髌骨、胫骨近端骨髓水肿，胸部CT示：两肺内见斑片状、结节状、片状及条索密度增高影，局部可见小空洞影，多次行针灸、关节腔注射史，考虑感染可能性大，鉴别诊断分析如下：
葡萄球菌感染：以金黄色葡萄球菌为主，多表现为局部红肿热痛，进展较快，发热等全身毒性症状常见，血炎症标志物明显增高，可合并血流感染、经血行播散引起肺部感染。该患者发热、炎症标志物明显升高、左膝关节肿痛、关节积液及局部软组织及骨髓炎症，胸部CT表现为双肺多发的斑片、结节，部分伴空洞形成，可符合金黄色葡萄球菌肺部感染的CT征象，且外院曾有2次左膝关节脓液培养及血NGS：金黄色葡萄球菌阳性，故首选考虑。患者外院曾予以达托霉素、利福平治疗后发热、左侧膝关节肿胀无好转，不能除外合并其他病原体感染可能。不过，达托霉素不可用于治疗金葡菌引起的肺部感染，因该药可被肺表面活性物质灭活。
非结核分枝杆菌(NTM)感染：快速生长型分枝杆菌如脓肿分枝杆菌引起的皮肤软组织感染，常发生在轻微创伤、外伤或手术后，严重免疫抑制者也可出现血行播散性NTM。该患者有外伤史，后又多次小诊所针灸、关节腔注射史，需考虑到该类病原体。实验室常规检测困难，经验性抗菌治疗效果不佳，需多次行脓液或痰涂片找抗酸杆菌及分枝杆菌培养、分子生物学检测技术以明确。
诺卡菌感染：多见于免疫功能受损和糖尿病患者，可同时累及肺、皮肤软组织、骨关节、甚至中枢神经系统，通常亚急性起病，部分可有高热、炎症标志物明显升高，病理表现为化脓性或肉芽肿性病灶，可进一步行痰、关节脓液行弱抗酸染色、延长培养时间、NGS检测等鉴别。
自身免疫疾病：患者女性，先后出现关节肿痛及肺部多发病灶，伴发热，无皮疹，但年龄较大，肺部出现空洞病灶，入院查自身抗体、尿常规、心超基本正常，故暂不考虑该诊断。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
01-22 入院后即抽血培养、血NGS检测；行超声下膝关节积液穿刺，抽出淡血性液体，涂片找见少量革兰阳性球菌，真菌及抗酸涂片阴性，考虑葡萄球菌感染引起肺、关节及软组织感染可能大，予以利奈唑胺0.6g q12h；

01-23 再次抽血培养；行右侧胸腔积液置管引流，胸水检查：白细胞2400/mm3，多个核细胞74%，单个核细胞26%，白蛋白21.5g/L，ADA 33U/L，细菌涂片及培养、抗酸涂片阴性。
01-24 体温较入院时明显升高；
01-24 血NGS结果回报：检测到金黄色葡萄球菌序列68条；
01-25 痰涂片可见少量革兰阳性球菌；
01-26 脓液培养为金黄色葡萄球菌；
后查胸水、痰NGS均检测到金黄色葡萄球菌序列；01-25、01-27分别回报血培养阴性（01-22、01-23留取）。

01-28 关节腔积液药敏示甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA），改用头孢唑林2g q8h+莫西沙星0.4g qd抗感染；

01-30 仍有高热，左膝关节及周围软组织肿痛无好转，考虑混合其他病原体感染不能除外，调整方案为利奈唑胺0.6g q12h+美罗培南1g q8h，体温逐渐下降，02-02开始体温平，左膝关节及周围软组织肿痛逐渐好转，复查炎症标志物逐步下降；
02-10 改为利奈唑胺0.6g q12h+左氧氟沙星0.4g qd；
02-13 胸部CT较前明显吸收，体温平，无咳痰，可下地行走；
02-14 予以出院，出院继续予口服利奈唑胺0.6g qd+左氧氟沙星 0.4qd抗感染治疗；

出院后随访
03-10 患者偶有咳嗽，无发热、咳痰，左膝关节肿胀逐渐好转，左膝关节活动无明显受限，复查CRP 8mg/L，血沉55mm/H，降钙素原0.07ng/mL，胸部CT双肺病灶较前进一步吸收，MRI左膝关节积液减少，周围软组织及骨髓水肿较前好转，改用口服SMZ 0.96g bid+莫西沙星0.4g qd。
04-13 随访CRP 2.2mg/L，血沉18mm/H，降钙素原0.04ng/mL，维持原方案治疗。
05-14 无发热、咳嗽，左膝关节肿略肿，皮肤不红，皮温不高，查CRP 2.7mg/L，血沉25mm/H，降钙素原<0.02ng/mL，继续予以SMZ+莫西沙星治疗。

验证标志物

胸部CT

左膝关节MRI

五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
播散性金黄色葡萄球菌感染（左膝关节、骨髓炎、肺、血流）

诊断依据：
患者老年女性，外伤后左膝关节肿胀、疼痛6月余，发热、咳嗽12天，查体：左膝关节肿胀，见陈旧性针灸针眼，皮温升高，活动受限，曾多次行针灸、关节腔注射史。查白细胞及炎症标志物明显升高，膝关节MRI示：左膝关节积液，周围软组织水肿，左髌骨、左胫骨近端骨髓炎，胸部CT示：两肺多发病灶伴部分空洞形成，关节腔培养提示金黄色葡萄球菌(MSSA)，血、痰及胸水mNGS均提示：金黄色葡萄球菌，抗金葡菌治疗后体温平、咳嗽好转，关节及周围软组织肿胀逐渐好转，炎症标志物下降至正常，复查胸部CT示肺内病灶完全吸收，左膝关节MRI示周围软组织水肿好转，关节腔积液减少，骨髓水肿逐渐好转，故诊断成立。

六、经验与体会
感染性关节炎常见病原体包括金黄色葡萄球菌、淋病奈瑟菌、链球菌、G-杆菌，在穿透性损伤后或外科术后的感染中金葡菌最常见。对有糖尿病、肿瘤、免疫功能抑制等宿主的感染风险大大增加，且容易播散。本例患者存在糖尿病，曾多次行针灸、关节腔注射，先出现关节局部的金葡菌感染，后经血行播散引起肺部感染，除此之外还需评估心、脑等部位情况。有研究报道采取针灸治疗患者的感染率为6.7%，其中浅表皮肤黏膜感染占69%，深部组织感染为19%，肺部感染及血流感染均占6%。
金葡菌是导致社区获得性菌血症和医院获得性菌血症的首要原因，金黄色葡萄球菌菌血症（staphylococcus aureus bacteremia, SAB）最初可能难以识别，导致病情加重，其死亡率为20%。使用用抗菌药物治疗后，培养结果往往阴性，本例患者虽入院后2次血培养均性，通过宏基因组的二代测序技术（mNGS）检测血标本发现金葡菌，肺内病灶符合血行播散性金葡菌肺炎的影像学改变，表现为两肺多发以外带为主的斑片、结节灶，边界模糊，病灶与血管分布密切，发展迅速，部分伴空洞形成，故考虑存在SAB。
起初关节腔积液培养、血及NGS提示存在金黄色葡萄球菌，外院药敏结果未见，故经验性抗菌治疗应包括具有抗MRSA活性的药物（如万古霉素、利奈唑胺），后根据药敏提示MSSA，故抗生素调整为头孢唑林+莫西沙星，仍高热、左膝关节无好转，考虑利奈唑胺局部软组织、骨组织、肺泡上皮衬液浓度均较高，改为利奈唑胺后取得较好的治疗效果。

参考文献：
[1] Tong SY, Davis JS, Eichenberger E, et al. Staphylococcus aureus infections: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management. Clin Microbiol Rev 2015; 28:603.
[2]杨春明，吴春欢，针灸诱发医院感染相关因素及预防对策探讨。当代医学 2018年8月第24卷；第22期
[3] McConeghy KW, Bleasdale SC, Rodvold KA. The empirical combination of vancomycin and a β-lactam for Staphylococcal bacteremia. Clin Infect Dis 2013; 57:1760.
[4] Holland TL, Arnold C, Fowler VG Jr. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA 2014; 312:1330.
[5] Borzio R, Mulchandani N, Pivec R, et al. Predictors of Septic Arthritis in the Adult Population. Orthopedics 2016; 39:e657.

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有时候老年人跌倒是很危险的。
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