作者：唐和平（重庆市云阳县中医院）/王玉兰（佛山复星禅诚医院）
责编：吴怀英
医院新建了重症医学科（ICU）,收住病人后，感染标本检出了一个多重耐药菌（五种重点多重耐药菌之一），对基层医院新成立的ICU来说，是“新”问题，也是新挑战，如何有效落实多重耐药菌的防控措施，防止多重耐药菌在ICU病人之间和院内传播；同样也要防范多重耐药菌在ICU长期安家落户。
遇到新问题，必须有解决问题之道
我们再次学习《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（卫办医政发〔2011〕5号）》，对指南中的防控要求：加强医务人员手卫生管理,严格实施隔离措施,遵守无菌技术操作规程,加强环境清洁消毒,合理使用抗菌药物，称之为多耐预防控制“五板斧”，有了更深刻的领会理解，但要形成制度并落地落实，对新科室来说并不是那么容易。
根据指南制定本院本科室多重耐药菌预防与控制制度；组织工作人员学习指南及制度；准备隔离标示、登记核查表格及防护用品。采取一系列措施：隔离病人、早会交班、用品专用或一用一消毒、安排诊疗次序在最后；严格落实手卫生，加强环境物表的清洁消毒，增加消毒频次；外出检查提前通知相关科室；规范合理使用抗菌素等等。学习文献，并将《临床重要耐药菌的感染防控推荐措施》打印出来学习参照。
ICU有眼有板执行多重耐药菌防控措施，效果显现，连续一些时日没有新增多耐患者了。
多耐菌又现身新ICU，化身福尔摩斯查因除魔
没有想到的是，没过多久，微生物室报了一例ICU院内发生的多重耐药菌病例，过两天又报了一例。我和科室紧张了，会不会是多重耐药菌院感暴发的苗头？多耐病例的感染源来自哪里？是院内交叉传播的，还是有带入的？是环境物表污染清消不到位引起的？还是医务人员的手或污染物品直接传播的？还是抹布惹的祸?
各种可能的原因不断在我脑海闪现，究竟什么原因，我们展开调查，调查每一个环节，访谈科室人员。科室的医务人员感觉委屈：“我们都是按照要求一步一步地做的呀，怎么还是感染了呢？”瞬间一个头比两个大。
定下心来,化身福尔摩斯，实地查看，现场访谈，查阅病历，翻阅文献。一组组数据展示在眼前，多重耐药菌的传染源：
30-40%为医院工作人员的手；
20-25%是抗菌药物的选择压力；
20-25%是社区获得性病原菌；
20%来源不明（如环境污染及工作人员携带）。
一项一项的梳理，加上对ICU环境物表的采样监测结果，发现了存在的一些漏洞，是环境清洁消毒方面的问题。主要问题是床栏及灯开关、水龙头、监护仪等高频接触面等消毒不到位，抹布反复使用，造成二次污染。
根据《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T 512-2016)中对医疗环境的分区要求，ICU属于高度风险区域，要达到消毒级，每天消毒频次要达到2次及以上，区域内环境表面菌落总数要达到《医院消毒卫生标准》。尤其进行侵入性操作、吸痰等高度危险诊疗活动结束后，应立即实施环境清洁与消毒。这些要求没有落实到位。
针对存在问题，院感科组织召开多重耐药菌防控多部门联系会议，由ICU感控小组成员、院感科、护理部、后勤保洁、微生物室、药学等部门负责人参加，对近期多耐检出病例增多进行讨论分析，查找原因，提出改进措施。
讨论反馈问题最多是保洁，环境物表清洁消毒制度落实不到位，与保洁人员学历偏低，年龄偏大，辞职率高，人员流动性大有关；ICU新更换的保洁员对ICU清洁消毒的流程及方法不熟悉，对抹布的分类使用不清楚；同时科室对清洁消毒工作检查督导没有跟上去。
针对存在问题，对症下药，请后勤对ICU的保洁员进行调整，要求工作责任心强有一定工作经验的保洁员到ICU工作。对保洁员强化培训，科室加强日常督导检查，定期采样检测，及早发现隐患和问题。
还有不可忽视的事实是从院外或社区带入的多耐病例增多，防控不能放松。
一直在防控多重耐药菌，为何多耐检出率仍在不断上升？
多重耐药菌管理在ICU一直是一个重点，难点，也是痛点。据文献报道，在ICU 环境中CR-AB和CR-PA等重点多重耐药菌的定植率非常高，容易发生多重耐药菌的暴发流行。
ICU的侵袭性操作和环境卫生均可以影响ICU中CR-AB和CR-PA感染发生和克隆传播。降低中心静脉导管、气管导管和导尿管等侵入性医疗器械的使用率，严格执行有创操作的适应证和无菌技术，留置患者体内的医疗器械应定期评估使用的必要性，不需要时应立即终止器械使用。呼吸机应严格按照规范清洁消毒，呼吸机管道、湿化器应规范更换，每周更换１次。采用复方氯己定含漱液、呋喃西林漱口液等帮助患者清洗口腔内部细菌，高效的口腔护理可降低感染发生。集束化防控措施的落实可降低“三管”医院感染率（即导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染及呼吸机相关肺炎），以及多重耐药菌的定植和感染。
新ICU多重耐药菌防控一刻也不能放松，不能为多耐菌留下驻足的家。
主动监测——筛查定植者，及早隔离多耐患者，降低院内传播风险。
对外院、养老机构转入，反复多次住院或曾有多耐检出等病人，入院后按照多重耐药菌隔离管理，等病原学结果出来后再决定是否继续隔离。
感控策略的两个卫生、两个隔离、两个监测，即手卫生和环境卫生、单间隔离和行为隔离、患者监测和微生物监测，要认真严格落实，院科两级加强督导检查，多重耐药菌的防控才有成效，并持之以恒。
在感控工作中，无论是面对多重耐药菌感染，或者是其他的感染，我们的工作重心和方法之一就是发现问题，持续学习，努力改进；不怕出问题，就怕出现问题没有发现问题，只有不断改进，不断攻坚克难，才能有真正地进步。
感控工作永远在路上！
参考文献：
[1]《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（卫办医政发〔2011〕5号）》.
[2]《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》(WS/T 512-2016).
[3] 黄勋,邓子德,倪语星,邓敏,胡必杰,李六亿,李家斌,周伯平,王选锭,宗志勇,刘正印,任南,李卫光,邹明祥,徐修礼,周建英,侯铁英,鲜于舒铭,胡成平,艾宇航,王玉宝,秦秉玉,刘进,吴佳玉,郑波,孙树梅,赵鸣雁,吴安华.多重耐药菌医院感染预防与控制中国专家共识[J].中国感染控制杂志,2015,14(01):1-9.
封面图片来自网络
图文：王小虾
发表于 2021-11-30 19:27
