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探案丨中年男子反复肺炎，原因竟然是TA！
原创 蔡思诗 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-05-25 20:22
作者：蔡思诗 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，45岁，江西人，办公室职员，2020-01-15入住中山医院感染病科
主诉：反复发热3月余，咳嗽咳痰1月余
现病史：
患者2019年10月开始低热，体温波动在37.3-38℃，起初未重视，后逐渐升高，12月出现高热，Tmax 39.3℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，无痰血。12-10 当地医院住院，12-12胸部CT：左肺下叶炎症、实变，左侧胸腔少许积液。次日血常规：WBC 6.5*10^9/L；hs-CRP 196mg/L，ESR 74mm/h；T-SPOT、血隐球菌荚膜抗原、G试验、GM试验、烟曲霉IgM及IgG抗体，均阴性，痰细菌及真菌培养阴性。12-10 开始莫西沙星+比阿培南抗感染。12-22 胸腹盆CT：左肺下叶实变及左侧胸腔积液较12-12增多；胃部分切除术后。12-18 电子胃镜：食管炎、残胃炎。活检病理：胃窦粘膜轻-中度慢性炎。12-24 支气管镜见支气管粘膜广泛充血伴较多黄色粘稠分泌物，考虑炎症性病变。抗感染治疗后发热有所好转，仍有咳嗽、咳黄痰，12-25 查血常规WBC 9.06*10^9/L，hs-CRP 52.9mg/L，12-28出院，停用抗感染。
2020-01-15 为进一步诊治，就诊于我院，收入感染病科。
发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：糖尿病史10年，未使用降糖药或胰岛素治疗；2017年行缩胃绕肠术；有慢性胃炎、反流性食管炎；否认高血压、冠心病史。
二、入院检查（2020-01-15）
【体格检查】
T 36.6 ℃，P 90 次/分，R 20 次/分，BP 90 /58 mmHg
神清，皮肤巩膜无黄染，无皮疹，全身浅表淋巴结未及肿大。左下肺呼吸音略低，双肺未闻及啰音。心脏各瓣膜区无杂音，心率90bpm，律齐。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未扪及。双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC 9.64X10^9/L，N 79.8%，L 1.2X10^9/L，Hb 97g/L，PLT 378*10^9/L；
炎症标志物：hs-CRP 56.1mg/L，ESR 61mm/H，PCT 0.08ng/mL ；
肝肾功能及酶类：ALT/AST 20/19 U/L；Scr 61μmol/L，BUN 5.5mmol/L，LDH 101U/L，CK/CK-MB/CK-MM 36/14/22U/L；
糖化血红蛋白：6.6%，空腹血糖：5.7mmol/L ，餐后血糖：17.7mmol/L；
尿常规、粪常规及OB：（-）；
细胞免疫，CD4淋巴细胞 463/μL，余（-）；免疫球蛋白：IgA 5.79 IU/mL，其余（-）；
血清淀粉样蛋白A ：335mg/L；
肿瘤标志物、甲状腺功能、肝炎标志物（-）；自身抗体：ANA 1：100，其余（-）；类风湿因子 9 IU/mL；
补体：C3 0.96 g/L，C4 0.2 g/L，总补体 94.4 IU/mL；
T-SPOT. A/B ：1/1，隐球菌荚膜抗原：（-），G试验：（-）；
血培养（双侧五瓶）：阴性；
痰细菌、真菌涂片及培养阴性，曲霉培养阴性，抗酸涂片阴性；
病毒：EBV-DNA(-) ， CMV-DNA(-)；
血气分析（不吸氧）：pH 7.44，PaO2 93mmHg，PaCO2 39mmHg，SpO2 98%。
【辅助检查】
2020-01-17 心电图：正常。
三、临床分析
患者男性，45岁，亚急性病程，主要表现反复发热、咳嗽、咳黄脓痰，外院胸部CT见左下肺实变，喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后体温高峰有所下降，但咳嗽、咳黄痰缓解不明显。入我院后化验示血常规白分、hs-CRP、ESR升高。综合目前资料，诊断和鉴别诊断考虑如下：
吸入性肺炎：患者既往有慢性胃炎、反流性食管炎病史，2年前曾行缩胃绕肠术，缩胃术后胃食管反流存在加重的可能。有发热、咳嗽咳痰，炎症标志物升高，胸部CT见左下肺病灶位于左侧后坠部位，吸入性肺炎不能除外。吸入性肺炎常见病原体多为口腔正确菌群，包括厌氧菌，但外院曾予以碳青霉烯类治疗，肺内病灶有加重，似不太支持该诊断。
特殊病原体引起的肺炎：如隐球菌、曲霉菌、诺卡菌、甚至结核或非结核分枝杆菌感染引起，可以表现为病程较长，常规抗感染治疗效果不佳，病灶迁延，但本患者隐球菌荚膜抗原阴性，T-SPOT和G试验、GM试验阴性，血白分和CRP升高较显著，必要时可做经皮穿刺肺活检或经支气管镜肺活检，以明确诊断。
机化性肺炎：可表现为发热、咳嗽，CT上病灶表现多样，病灶可游走，该患者外院抗感染治疗后病灶进展，故需考虑该诊断可能，但机化性肺炎为排他性诊断，需排除其他疾病，入院后可行肺穿刺或支气管镜明确病理。
阻塞性肺炎：患者为中年男性，胸部CT示左下肺炎，当地医院喹诺酮类+碳青霉烯类抗感染后发热有所好转，但随访胸部CT左下肺病灶无吸收，需要考虑肿瘤或异物引起的阻塞性肺炎可能。但外院支气管镜检查，未发现下叶支气管阻塞表现，不支持本病，必要时可重复支气管镜检查。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
01-16 PET/CT：1.考虑左下肺叶感染，建议排除合并肿瘤性病变；双肺小结节；纵膈及左侧少量胸腔积液；2. 残胃炎可能，建议内镜检查；盆腔积液。
01-17 CT引导经皮左下肺病灶穿刺活检。（1）肺组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌均阴性。（2）01-20 肺组织mNGS结果回报：阴性。（3）穿刺肺组织最终病理：机化性肺炎，伴多量淋巴细胞及散在中性粒细胞成分。
01-21 痰mNGS结果回报：检出极少量HSV病毒7型（种严格序列数：5条）。
01-21 肺穿刺病理提示机化性肺炎，且暂无感染病原体证据及肿瘤依据，予甲强龙40mg qd治疗，辅以护胃、补钙治疗，同时予哌拉西林/他唑巴坦4.5g q8h抗感染。
01-23 随访血常规WBC 8.82X10^9/L，N% 63.6%，hs-CRP 7.9mg/L，PCT 0.04ng/mL，ESR 49mm/H。
01-24 甲强龙减为30mg qd；01-24 肺组织（01-17采样）细菌培养结果：阴性。
01-27 随访血常规WBC 9.62X10^9/L，N% 62%，hs-CRP 22.6mg/L，PCT 0.03ng/mL，ESR 20mm/H。复查胸部CT左肺下叶病变较01-16片相仿。继续予甲强龙30mg qd+哌拉西林/他唑巴坦抗感染。
01-31 肺组织（01-17采样）真菌培养结果：阴性。随访血常规WBC 11.75X10^9/L，N 69.2%，hs-CRP 4.1mg/L，PCT 0.04ng/mL，ESR 31mm/H，哌拉西林/他唑巴坦改为头孢曲松2g qd。
02-03 复查胸部CT示左肺下叶病变较01-27片相仿。无发热，咳嗽、咳黄脓痰无明显缓解。
02-05 再次支气管镜检查：气管及左右各级支气管未见新生物，可见较多粘性分泌物，左下叶基底段粘膜肿胀，予左下叶分泌物吸引，并行生理盐水灌洗；左下叶后基底段活检，分别送组织病理、微生物检测。（1）BALF涂片找细菌：见少量革兰阳性菌；涂片找真菌、抗酸杆菌阴性；TBLB 肺组织找细菌、真菌、抗酸杆菌阴性。（2）BALF 隐球菌荚膜抗原检测阴性。（3）02-07 肺组织mNGS：阴性；BALF送mNGS：检出少量粪肠球菌（种严格序列数：314条）。BALF细菌培养：肠球菌属1+。（4）02-10 肺组织病理：部分支气管粘膜上皮增生伴支气管平滑肌增生，部分肺泡间隔增宽，间质纤维组织增生伴淋巴细胞浸润，考虑炎症性病变。(5) 02-19 肺组织、BALF真菌培养：阴性。
02-10 突然发热38.8℃，咳嗽、咳黄痰加重，2-11随访血白分和炎症指标升高：WBC 10.28X10^9/L，N 75.8%， hs-CRP 133.8mg/L，ESR 21mm/H，PCT 0.19ng/ml ；改头孢曲松为可乐必妥0.5g qd抗感染，继续予甲强龙30mg qd抗炎。
02-11 复查胸部CT示左肺下叶病灶较02-03前片相仿。
患者痰液粘稠、痰中有可疑胃内容物，自诉反流性食管炎反复发作，发作时多伴有发热、咳嗽咳痰，要求其询问外院手术记录，2017年手术方式为缩胃绕肠术（ Laparoscopic loop duodeno-jejunal bypass with sleeve gastectomy，腹腔镜下十二指肠、空肠旁路手术，袖状胃切除术）。
02-11 消化科会诊，诊断：胃食管反流。建议加强抑酸治疗，加用莫沙必利、康复新液口服，避免过饱、甜食，睡前避免进食。
02-12 患者缩胃绕肠术术后反复有反流症状，考虑肺部病灶可能与手术后消化道瘘有关。行消化道碘水造影提示胃部分切除术后，食道、胃交界处左侧不规则造影剂影，局部瘘可能。普外科会诊，建议完善腹部CT检查了解原手术区情况。
02-13 腹盆腔CT平扫+增强：结合消化道造影及造影剂瘘位置，考虑缩胃术后吻合口缺损，膈肌显示不清，左下肺实变，结合02-12碘水造影，考虑局部瘘形成机会大。
02-13 普外科再次会诊：暂不考虑手术探查，建议胃肠减压，暂予禁食，补液对症处理。进一步完善胃镜。
02-14 行无痛胃镜：食管、胃交界处齿状线下方见一瘘口，大小0.8cm，可见少量脓性分泌物。超细镜由右侧鼻孔入至十二指肠近水平部，留置钢导丝，顺导丝置入空肠营养管一根。诊断：胃术后瘘，空肠营养管置入术后。
回顾外院2019-12-18胃镜图像，见食管、胃交界处可疑瘘口。
予禁食，经空肠营养管给予肠内营养，改为哌拉西林/他唑巴坦抗感染，考虑患者肺内病灶为食管、胃交界处-胸腔瘘，引起左下肺慢性炎症，左侧胸腔慢性炎症可能。激素予快速减量（02-14至02-16美卓乐16mg qd，02-17至02-19美卓乐8mg qd，02-20停激素）。
02-17 复查炎症标志物明显下降：血常规WBC 6.13X10^9/L，hs-CRP 8.2mg/L，PCT 0.05ng/mL，ESR 24mm/H。患者体温平，无反流，无咳嗽咳痰。
02-19 出院，出院后继续禁食、肠内营养。
【出院后随访】
02-26 痰分枝杆菌培养（01-17 留取标本）结果回报：阴性。
05-21 电话随访：患者出院后至今无发热，每日晨起后稍有咳嗽、咳少量白痰，咳嗽咳痰情况较前明显好转。03月底在当地医院检查消化道钡餐造影未见瘘，当地医院予拔除空肠营养管，开始正常饮食。患者自诉恢复良好，再无发热，体重较出院时增加5kg，拟择期至我院复查胸部CT。
体温变化及用药情况
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
左下肺慢性炎症、左侧胸腔慢性炎症
缩胃绕肠术后，食管、胃交界处-胸腔瘘
2型糖尿病
诊断依据：
患者45岁男性，亚急性病程，表现为反复发热、咳嗽、咳黄脓痰，炎症标志物ESR、CRP明显升高。胸部CT示左肺下叶大片密度增高影，PEC/CT示左肺病灶糖代谢明显升高；CT引导下肺穿刺病理示机化性肺炎，未发现真菌和分支杆菌等特殊病原体；支气管镜见各级支气管较多粘性分泌物，左下叶基底段粘膜肿胀。TBLB病理报告为炎症性病变。予抗感染、糖皮质激素治疗均无好转。消化道碘水造影示食管、胃交界处左侧不规则造影剂影、局部瘘可能；胃镜见食管、胃交界处齿状线下方一大小0.8cm瘘口，伴少量脓性分泌物。予禁食、经空肠营养管肠内营养后，咳嗽咳痰症状明显缓解，复查钡餐造影未见瘘口。故考虑患者为缩胃绕肠术后食管胃交界处-胸腔瘘形成，合并瘘口内容反流不除外，引起左下肺慢性炎症、左侧胸腔慢性炎症。
六、经验与体会
腹腔镜下袖状胃切除术（Laparoscopic sleeve gastrectomy, LSG）在全球范围内正越来越广泛地被用于治疗肥胖症和2型糖尿病。1999年，世界上第一台腹腔镜下袖状胃切除术由Gagner和Patterson在纽约完成，自此越来越多的外科医生和医院开始开展这一术式。虽然LSG在多项研究种被证实能够改善2型糖尿病患者的糖耐量、纠正肥胖症，但这一手术也有一些并发症，而最严重的并发症就是胃瘘。
LSG术后胃瘘的发生率波动在1%-20%（不同地区、不同医院差异较大）。超过85%的LSG术后胃瘘发生于胃的近端1/3，尤其是接近胃、食管交界处。本案例患者的胃瘘即发生于食管、胃交界处齿状线下方。而对于那些存在残胃远端狭窄的患者，由于胃排空受阻、胃腔内压力增高，残胃近端发生瘘的风险更高。LSG术后发生胃瘘的高危因素包括吻合口愈合不佳、吻合口局部缺血缺氧、感染。预防胃瘘的主要措施是术中减少对术区组织的破坏、保留良好的血供、避免残胃远端狭窄、合理使用吻合器。
LSG术后胃瘘的治疗非常困难，尤其是对于食管、胃交界处的瘘。对于术后较长时间发生的瘘，如患者症状不严重、病情稳定，如本案例这位患者，通常建议保守治疗：留置小肠营养管、予以足够的肠内营养。此外，一些研究者也在尝试使用覆膜支架、生物胶等新疗法，其中覆膜支架的认可度和应用率较高。但不同患者对支架的耐受性不同，支架植入术后可能会出现恶心、呕吐、易饱、胸骨后不适等，且可能出现支架移位。LSG术后胃瘘的处理至今仍然是一个难题。
本案例患者以发热、咳嗽咳痰，左下肺病灶收治入院，因外院曾行胃镜检查，无消化道瘘证据，故入院后关注点放在左下肺病灶，反复活检及微生物检查，无病原学依据，仅提示慢性炎症及机化性肺炎。但予以抗感染和激素治疗，肺内病灶并未明显吸收。再次深挖病史，抓住细节，结合患者痰液粘稠、混有可疑胃内容物，再次关注到2年前的缩胃手术，行消化道造影、腹部增强CT、胃镜，最终明确存在食管、胃交界处-胸腔瘘，禁食、肠内营养后复查消化道造影发热、咳嗽咳痰症状好转，复查消化道造影，未见明确瘘口，考虑保守治疗有效。
参考文献
[1] Márquez MF, Ayza MF. Gastricleak after laparoscopic sleeve gastrectomy. Obes Surg 2010 Sep;20(9)
[2] Saliba C. Gastrobronchial FistulaFollowing a Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. Am J Case Rep 2019 Jan 08;20
[3] Nimeri A, Ibrahim M.Management Algorithm for Leaks Following Laparoscopic Sleeve Gastrectomy. ObesSurg 2016 Jan;26(1)
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发表于 2021-11-30 10:22
