感控专家聊评审丨第34期：消毒、灭菌和隔离工作如何迎检

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感控专家聊评审丨第34期：消毒、灭菌和隔离工作如何迎检

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作者：吴怀英（聊城市第三人民医院）

审稿：王玉兰（佛山复星禅诚医院）

为迎接新一轮等级医院评审，让大家更好的理解和落实《三级医院评审标准（2020年版）》评审各项条款，SIFIC感染视界正式开辟全新专栏——《感控专家聊评审》，新专栏将陆续推送新版评审标准中与医院感染相关的条款细节和解读，从“评审专家”和“被评单位”两个不同视角，解读和探讨新版评审标准各项条款的正确迎检与精准落实。 此期专栏邀请到我们熟悉的感控专家——聊城市第三人民医院医院吴怀英主任（SIFIC版主-尘埃1969），今天她与大家聊聊消毒、灭菌和隔离相关的三甲评审内容。
在《三级医院评审标准（2020年版）》中，具体条款“医院感染管理与持续改进”（一百二十七款）要求：消毒、灭菌和隔离工作符合相关标准和规范要求，工作人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。

【概述】

消毒、灭菌和隔离工作是医院感染预防与控制的重要措施。消毒与防护用品是医务人员职业安全的重要保障，工作人员应当能正确使用符合国家标准的消毒与防护用品。重点部门、重点部位的管理符合要求。

【细则】

2.10.127.1 医院按照国家相关标准和规范的要求，开展消毒、灭菌和隔离工作。2.10.127.2 医院提供的消毒与防护用品符合国家标准并在有效期内，工作人员应当能够正确使用消毒与防护用品。2.10.127.3 重点部门、重点部位的医院感染管理应当符合相关标准和规范要求。

【评审方法建议】

文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查。

条款评审细则支撑材料

条款评审细则：2.10.127.1 医院按照国家相关标准和规范的要求，开展消毒、灭菌和隔离工作。
支撑材料：

1、根据《消毒管理办法》要求建立消毒隔离组织及组织架构负责全院消毒、灭菌及隔离工作。

2、根据国家相关法规、规范/指南结合医院实际制定全院和重点部门的消毒、灭菌与隔离工作制度、操作规程（SOP）。文件制定参考文件：

①《医院感染管理办法》及《消毒管理办法》2018年修订版②《医疗机构消毒技术规范》WS/T367-2012及《医疗机构空气净化管理规范》WS/T368-2012.③《医疗机构卫生消毒标准》GB15982-2012.④《消毒供应中心》WS 310.1.2.3—2016.⑤《医院隔离技术规范》WS/T311-2009.⑥《医疗器械监督管理条例》中华人民共和国国务院令第680号.⑦《消毒产品卫生安全评价技术要求》WS 628—2018.⑧国家卫生健康委办公厅关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知国卫办医函〔2019〕480号.⑨《医院感染预防与控制评价规范 》WS/T592-2018.    ⑩国家卫生计生委关于印发消毒产品卫生监督工作规范的通知 （国卫监督发〔2014〕40号）.……等等。
3、根据医院医务人员专业特点制定对不同专业医务人员消毒、灭菌与隔离技术的教育与培训计划，特别是新发及常见传染病消毒、隔离知识和技能，有培训总结和考核记录。
4、有满足医院、科室消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。定期对消毒设施设备进行检测、检查维护保养，有记录。及时对消毒剂的浓度、有效性等进行监测，有记录。相关记录见下面附件：（借鉴安徽省常态化院感防控文件要求）
5、医院、科室有对消毒、灭菌及隔离工作的督导检查，定期分析、反馈，有整改，体现持续改进。
6、有多部门与科室协作管理机制，对消毒与隔离工作存在问题与缺陷分析，总结，提出改进措施。
条款评审细则：2.10.127.2 医院提供的消毒与防护用品符合国家标准并在有效期内，工作人员应当能够正确使用消毒与防护用品。
支撑材料：1、有针对消毒与防护用品进货查验、索证制度。
2、消毒与防护用品符合国家相关要求和标准。国家相关标准和文件要求①《医院感染预防与控制评价规范 》WS/T592-2018.②《医用一次性防护服技术要求》GB19082-2009.③《医用防护口罩技术要求》GB19083-2010.④《医用外科口罩》YY0469-2011.⑤《个体防护装备 眼面部防护》GB32166.1-2016.⑥《一次性非灭菌橡胶外科手套》GB24787-2009.⑦《呼吸防护 动力送风过滤式呼吸器》GB30864-2014.⑧《个人用眼护具技术要求》GB 14866-2006.⑨《防护射线 X射线防护服》GB16757-2016.⑩《医疗器械监督管理条例》中华人民共和国国务院令第680号.……等等。
3、相关产品符合国家的有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。相关职能科室对消毒与防护用品证件进行检查和督导，有督导审核记录。
4、医院、科室有针对医务人员个人防护技术培训计划，有培训有总结、有考核、有记录，确保掌握个人防护技术，防止职业暴露发生。
5、医院、科室针对个人防护用品正确使用有督导检查，定期分析、反馈，有整改，体现持续改进。
6、现场评审时查看医务人员是否正确使用个人防护用品、抽查消毒产品及防护用品证件是否合格。 条款评审细则：2.10.127.3 重点部门、重点部位的医院感染管理应当符合相关标准和规范要求。
支撑材料：1、有针对重点部门、重点部位和重点环节的医院感染管理制度。
2、重点部门布局流程建设符合国家相关规范标准。参考国家规范和文件①《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》WS 506-2016.②《医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范》WS/T512-2016.③《重症监护病房医院感染预防与控制规范》WS/T509-2016.④《医院医用织物洗涤消毒技术规范》WS/T508-2016.⑤《软式内镜清洗消毒技术规范》WS/T508-2016.⑥《病区医院感染管理规范》WS/T510-2016.⑦《经空气传播疾病医院感染预防与控制规范》WS/T511-2016.⑧《血液透析操作规程》2020.⑨关于印发《发热门诊设置管理规范》《新冠肺炎定点救治医院设置管理规范》的通知联防联控机制医疗发 (2021) 80 号.⑩关于印发医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第三版）的通知联防联控机制综发(2021J96号.……等等。
3、有保障重点部门消毒、灭菌与隔离（如重症医学科、新生儿病房、产房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心等）的落实措施，医院、科室有效执行，如医院和科室配备多重耐药菌感染防控、新冠病毒感染防控措施落实需要的消毒产品和个人防护用品。
4、定期对消毒产品和个人防护用品进行院级督导和科室科室自查，督导及自查有总结、有反馈、有分析、有整改，体现持续改进。
5、定期对重点科室重点部位消毒效果进行环境微生物学监测，了解消毒效果。
6、按照消毒供应中心规范要求做好清洁消毒、灭菌效果的物理监测、化学监测、生物监测；注重过程监控，及时发现消毒灭菌工作存在的隐患和风险，及时分析整改。

持续质量改进

消毒灭菌、隔离与重点部门医院感染管理工作落实到位，必须有依据国家法规、规范、标准等文件要求结合医院实际制定切实可行的制度，使各项工作有法可依、有章可循；还需要医院多部门协作、科室自查及时发现问题，针对问题进行培训、考核、分析整改，需要借助日常督导检查、监测过程中发现的问题，借助PDCA、品管圈等管理工具制定持续质量改进项目，达到持续改进目的。
消毒灭菌及隔离工作牵涉全院及全员，特别是全国新冠病毒感染疫情仍此起彼伏，消毒、隔离工作更突显其重要性，消毒隔离工作要正确精准的执行，消毒时注意“五加强”（隔离病区、病人住所进行随时消毒和终末消毒；医院、机场、车站等人员密集场所的环境物体表面增加消毒频次；高频接触的门把手、电梯按钮等加强清洁消毒；垃圾、粪便和污水进行收集和无害化处理；做好个人手卫生）“七不宜”（ 不宜对室外环境开展大规模的消毒；不宜对外环境进行空气消毒；不宜直接使用消毒剂（粉）对人员进行消毒；不宜对水塘、水库、人工湖等环境中投加消毒剂（粉）进行消毒；不得在有人条件下对空气（空间）使用化学消毒剂消毒；不宜用戊二醛对环境进行擦拭和喷雾消毒；不宜使用高浓度的含氯消毒剂（有效氯浓度大于1000mg/L做预防性消毒），阻断新冠病毒等传染病、多重耐药菌的传播；消毒产品及防护用品要符合国家标准，相关部门要查验审核；对消毒灭菌效果定期监测评价，以达到消毒灭菌效果；感控部门要参与院感防控相关的新建和改建的建筑图纸审核，落实规范的物理屏障；医务人员要熟知防护用品使用方法和要领，才能达到隔离防护的效果，保障医患安全。 总之，新的等级医院评审专家通过文件查阅、记录查看、员工访谈、数据核查进行评审；评审标准更加注重客观监测数据的过程管理及风险管控。
消毒灭菌、隔离与重点部门的评审，其现场评审占有大部分内容，评审专家会从消毒供应室追溯系统随意调取某个时间段供应室消毒灭菌信息，了解消毒灭菌效果，查询或现场访谈了解问题产品的追溯过程等；也会从院感软件监测系统了解消毒灭菌效果监测情况，总结分析；还会现场查看有没有针对问题数据进行持续改进。
评审工作是持续改进，想通过突击准备通过等级医院评审，越来越不现实；只有落实人人都是感控实践践行者、多部门协作管理，做你所写，写你所做，做到说、写、做一致，最终保障消毒灭菌与隔离效果、重点部门布局流程符合感控要求，才能保障患者安全提高医疗质量，也是等级医院评审的核心。 参考文献：[1]国家卫健委《三级医院评审标准（2020年版）[2] 国家卫生健康委办公厅关于印发消毒剂使用指南的通知 国卫办监督函〔2020〕147号

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