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探案丨小身材，大破坏——瘦身术后感染ta，多发脓肿安了家
原创 姚雨濛 马玉燕等 SIFIC感染视界 2020-06-08
作者：姚雨濛 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
患者，女性，33岁，上海人，2020-01-02收入感染病科。
主诉：双腋下及腹壁红肿疼痛2月余。
现病史：
2019年9月为减肥美体，至私人诊所行穴位皮下“埋蛋白线治疗”。10月初，“埋线”处出现红肿、硬结，伴疼痛，不伴发热，自服头孢菌素治疗无好转。
10月中旬，各红肿硬结增大，左侧腋下包块自发破溃，伴瘙痒、疼痛，至某三甲医院门诊就诊，予青霉素静滴5日（剂量不详）及外敷膏药（成分不详）2-3周，效果不佳。
11-25 我院门诊就诊，查血常规：WBC 6.6*10^9/L，N 71.5%，ESR 33mm/H，CRP 2.5mg/L，PCT 0.04ng/ml。11-29 超声引导下右侧腋窝皮下包块穿刺抽液：抽出15ml黄色脓液，送检微生物涂片+培养。家中自行换药。12-18 脓液分枝杆菌培养：非结核分枝杆菌。
12-30门诊复诊，双侧腋下及脐周、下腹部多发硬结较前进一步增大，双侧腋下及下腹壁伴溃破。2020-01-02 求进一步诊治收入我科。
病程中，患者胃纳、睡眠、精神可，二便如常，体重无明显增减。
既往史：否认慢性病史；否认药物过敏史。
二、入院检查（2020-01-02）
【体格检查】
T 37.0℃，P 98次/分，R 20 次/分，BP 114/ 83mmHg。
神清，精神可，全身皮肤无黄染。
双侧腋下可及片状红肿（长径约5cm），伴触痛，局部伴破溃、少量流液，下腹壁多处条片状红肿（最大处范围约5*6cm），伴触痛，局部伴破溃、少量流液，脐上可及直径4cm一包块，有波动感。
全身浅表淋巴结无肿大。心肺无殊。腹部平软，肝脾肋下未及。
【实验室检查】
血常规：WBC 4.94*10^9/ L N 72.9%，Hb 121g/L↓，PLT 203*10^9/L↑；
炎症标志物：ESR 31mm/H↑；hsCRP 0.9mg/L；PCT 0.03ng/mL;
生化：Alb 44g/L，ALT/AST：9/14U/L，sCr：49umol/L;
隐球菌荚膜抗原：（-）;
G试验：<10pg/ml；
细胞免疫：正常范围；
【辅助检查】
胸部CT平扫：两肺未见活动性病变。
心电图：正常心电图。
心脏彩超：未见明显异常。
三、临床分析
患者青年女性，无明确免疫抑制基础，接受穴位皮下“埋线治疗”后起病，呈慢性病程，表现为多发手术部位皮下的红肿硬结、脓腔形成伴自行破溃及疼痛，血白细胞和中性粒比例、C反应蛋白均正常，血沉轻度增快，先后予头孢菌素和青霉素抗感染治疗，以及局部外敷药物治疗，均无效，脓液培养报告“非结核分枝杆菌”生长，考虑慢性皮肤软组织感染诊断较明确，需完善影像学评估病灶侵犯深度，更重要的是需对病原体进行鉴别：
非结核分枝杆菌：患者慢性病程，无中毒症状，右侧腋下穿刺脓液培养提示非结核分枝杆菌生长，诊断较为明确，为除外标本污染引起的假阳性，需复查各部位病灶脓液分枝杆菌培养。皮肤软组织非结核分枝杆菌病中，以脓肿分枝杆菌复合群、偶发分枝杆菌复合群等快生长分枝杆菌较常见，需进一步完善菌种鉴定及药敏试验，以指导抗感染药物选择。
细菌混合感染：患者非结核分枝杆菌皮肤软组感染诊断较为明确，但病灶内有可疑异物，且病程中外敷药物治疗，需警惕病程中存在葡萄球菌、厌氧菌等混合感染的情况。并且患者存在多处病灶，每处病灶的致病菌是否相同仍待明确，需反复送检各处伤口的脓液行涂片找细菌及培养，除外混合感染。
结核分枝杆菌：患者慢性病程，无基础疾病，皮下“埋线治疗”后起病，局部脓液非结核分枝杆菌培养阳性，结核病不考虑。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2020-01-02 体表肿块彩超：腹壁皮下多发囊实性占位，考虑脓肿形成，其中脐上部团块局部侵犯后方肌层。
01-02 联系微生物实验室，对2019-12-18我院门诊送检右腋窝脓液标本，培养出的非结核分枝杆菌（NTM），要求进一步做菌种鉴定及药敏试验。
01-03 综合分析病史，考虑皮肤软组织快速生长分枝杆菌感染可能大，予头孢美唑2g q12h静滴+阿米卡星0.6g qd静滴+阿奇霉素0.25g qd口服+多西环素0.1g q12h口服联合抗感染。
01-03 行左下腹壁脓腔穿刺，抽取黄色浓稠脓液约2ml，送检微生物涂片及培养。
01-03 脓液涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌，均阴性；
01-06 脓液细菌、真菌培养：阴性；
01-06 入院前脓液分枝杆菌MALDI-TOFMS 菌种鉴定：偶发分枝杆菌；
01-07 胸腹部软组织增强MR：考虑皮下多发脓肿形成。
腋下病灶以右侧更大，范围约1.4cm*5.3cm*4.3cm。
中下腹部皮下软组织内多发病灶，短径约2.6cm。
01-10 请整形外科会诊后，行体表脓肿切开引流术，于右侧腋窝下脓肿表面、腹壁脐周多发脓肿表面分别沿脓肿长轴做切口，见到多量脓液及坏死组织涌出，取脓液及组织分别送培养及病理；
01-11 右侧腋下、腹壁上部、腹壁下部脓液分别涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌，均阴性；
01-11 术中坏死组织病理：镜下见大量炎症细胞浸润及类上皮细胞反应，为肉芽肿性炎；
01-14 左下腹穿刺脓液（01-03送检）：非结核分枝杆菌生长；
01-15 病理（01-10送检）补充报告：（体表脓肿）镜下见大量多核巨细胞，部分多核巨细胞吞噬异物，符合异物肉芽肿伴感染。抗酸(-),六胺银(-),网染(网状纤维轻度增生),PAS(-)。结核PCR检测结果为阴性。
01-17 术中右侧腋窝、腹壁上部及下部脓液mNGS检测均检出塞内加尔分枝杆菌（属于偶发分枝杆菌复合群）序列
术后每日伤口消毒、更换脓腔内引流纱条，继续阿奇霉素+多西环素+头孢美唑+阿米卡星抗分枝杆菌治疗。腋下及腹壁伤口周围红肿范围逐渐缩小，渗出极少，疼痛、瘙痒感减轻；
01-17随访血常规、肝肾功能正常范围，炎症标记物较前好转（ESR 31→10mm/H, CRP 2.5→0.5mg/L）；
静脉使用抗生素期间，患者诉大便稀薄，约3次/日，无腹痛、发热、水样便等不适，查粪常规+OB及粪培养无异常，予补充益生菌后症状改善。
根据文献关于偶发分枝杆菌复合群的耐药监测数据，调整抗感染方案为：阿奇霉素 0.25g qd+米诺环素 0.1g q12h+左氧氟沙星0.4g qd。
2020-01-20 出院，上述3联抗感染治疗，嘱规律随访，伤口定期换药。
出院后随访
2020-02-02 药敏结果回报，提示大环内酯类、氟喹诺酮类、米诺环素敏感，故继续原方案治疗。
02-10 手术切口完全闭合、无分泌物，多发病灶红肿、硬结好转，疼痛好转，无纳差、腹泻、关节酸痛等不适主诉。随访血常规、炎症标记物、肝肾功能均正常;
04-21 门诊随访，局部皮下硬结持续缩小，伴轻瘙痒感， 调整为阿奇霉素+左氧氟沙星+多西环素口服(因米诺环素缺货)；
05-06 门诊随访，病灶进一步吸收好转，目前继续口服抗NTM治疗中……
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
多发皮肤软组织感染：塞内加尔分枝杆菌（偶发分枝杆菌复合群）引起
诊断依据：
患者青年女性，无基础疾病，接受穴位皮下 “埋线治疗”后起病，呈慢性病程，表现为多发手术部位皮下的红肿硬结、脓腔形成伴自行破溃及疼痛，无明显全身。右侧腋下、下腹壁病灶脓液培养示非结核分枝杆菌生长， MALDI-TOF MS 菌种鉴定为“偶发分枝杆菌”，体表脓肿切开引流术术中组织病理提示肉芽肿性炎，术中3处脓液病原学宏基因二代测序检出塞内加尔分枝杆菌。予联合抗非分枝杆菌治疗5月余，多处皮肤红肿硬结吸收，切口愈合。据此塞内加尔分枝杆菌所致多发皮肤软组织感染诊断确立。
六、经验与体会
塞内加尔分枝杆菌（Mycobacterium senegalense）属于偶发分枝杆菌复合群（MFC），为快生长分枝杆菌，是引起牛皮肤鼻疽的主要病原，也是创伤或整形手术后皮肤软组织感染的机会性病原体，人类病例少见。在非洲以外地区，塞内加尔分枝杆菌分布环境不详。本例患者多处皮肤组织的感染源可能为私人诊所进行的穴位“埋线治疗”。
“埋线治疗”或“线雕”作为改善面部等轮廓的微创美容整形手术，近年来在亚洲国家越来越受到欢迎，然而也有越来越多术后感染病例报告，严重时可造成手术部位脓肿形成及组织坏死等后果、严重损害患者外观。因此，“埋线治疗”相关的感染防控及诊治问题需引起重视。
偶发分枝杆菌复合群目前包括偶发分枝杆菌（M. fortuitum）、外来分枝杆菌（M. peregrinum）、 猪分枝杆菌（M. porcinum）、败血分枝杆菌（M. septicum）、休斯顿分枝杆菌（M. houstonense）、M. conceptionense、M. boenickei、M. neworleansense, M. brisbanense, M. farcinogenes，塞内加尔分枝杆菌（M. senegalense）及M. setense。由于病例报告罕见，针对塞内加尔分枝杆菌感染尚无诊疗规范或指南。本例的治疗主要参考偶发分枝杆菌的治疗建议，选择了外科清创、脓液引流及抗菌药物治疗。
偶发分枝杆菌对一线抗结核药物十分耐药，对阿米卡星非常敏感，通常多西环素、亚胺培南、克拉霉素较敏感，而不同文献报告的氟喹诺酮类、利奈唑胺、复方磺胺敏感性差异较大。作为快生长分枝杆菌之一，需警惕erm基因导致的大环内酯类诱导性耐药。为防止产生耐药性，通常选择2-4种药物联合抗感染治疗，疗程暂无标准疗程，但通常要求至少3-4月，甚至超过6月。
随着人民生活水平不断提高，大家对美也有着不懈追求，但侵入性美容操作或手术同样带来各类感染风险。普通人切不可因爱美心切，盲目到无资质的机构进行有创伤性的操作，而对于内科、皮肤科、整形外科等相关科室的临床医生，也需要将非结核分枝杆菌这一大类较少见病原体纳入鉴别诊断范围，提高此类感染诊治的能力。
除治疗本身外，由于疗程较长，可能存在抗菌药物无法耐受等情况，如何与患者沟通，取得患者理解与配合，也将影响到临床治疗效果，所幸本例患者依从性良好。更重要的是，本例患者接诊后，本团队始终积极进行常规检测之外的分枝杆菌鉴定、体外药敏试验，并根据循证医学证据针对这一罕见病原体选择药物，最终取得了很好的治疗效果。
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发表于 2021-11-29 10:30
发表于 2021-11-30 14:26