循证资讯之SARS-CoV-2群体免疫已成泡影？-香港二次感染病例剖析

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SARS-CoV-2群体免疫已成泡影？-香港二次感染病例剖析
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[color=rgba(0, 0, 0, 0.3)]潘瑜 SIFIC感染循证资讯2020-09-01

SARS-CoV-2在全球肆虐已超半年，现已明确在新冠康复患者中出现新冠免疫保护力下降的现象，但还不确定是否一定会发生再次感染。香港大学24日公布了全球第一个确认的新冠病毒重复感染病例。

患者情况如下：

患者为33岁男性香港居民，身体状况良好。在第一次发病期间，该患者的临床表现主要为咳嗽（带痰）、咽喉痛、发烧及头痛3天。2020年3月26日，经咽拭子检测出SARS-CoV-2 RT-PCR阳性确诊为新冠患者,3月29日入院治疗。所有症状消失，且两次咽拭子SARS-CoV-2 RT-PCR检测阴性（两次采样时间间隔24小时），该男子于2020年4月14日出院。

142天后，该患者自西班牙，途径英国返港。2020年8月15日在香港机场进行入境筛查时采集的口咽部唾液经SARS-CoV-2 RT-PCR检测为阳性。该患者即刻第二次入院，且始终没有临床症状，体温为36.5℃，脉搏86次/分钟，血压133/94,常态下其SaO2为98%。一般体检未见异常。在住院期间，其咽拭子的实时RT-PCR为26.69，如图1所示。入院时，CRP水平略高于8.6mg/L，住院后持续下降。该患者还出现了低钾血症，但其他血清学检测并无异常（见表1二次感染的血清学检测）。一系列的胸片检查也并无异样。也没有对患者进行抗病毒治疗。咽拭子的实时 RT-PCR Ct 值、病毒荷载值在住院期间持续下降。

该患者在第一次感染后的第10天和第二次感染后入院第1天和第3天的血清样本IgG均为阴性。用Abbott法在第二次住院后的第5天SARS-CoV-2 IgG显示阳性。

目前的证据表明，这是一个二次感染的病例。研究者们也进一步解释为什么该患者为二次感染而不是体内的病毒潴留导致的复燃：

首先，病毒全基因组分析显示，第一次和第二次发病的病毒基因组属于不同支/谱系。通过GISAID数据库内病毒基因组的比对发现，首次感染的病毒基因组在orf8的64位为终止密码，导致58个氨基酸被删除，与2020年3-4月美国或英格兰采集的病毒株谱系相近，而第二种病毒基因组与2020年7-8月期间从瑞士和英国采集的病毒株接近。此外，两种病毒的B细胞和T细胞表位，在9种不同的蛋白质中发现有23个核苷酸差异以及13个氨基酸变异。

其次，住院接受治疗期间，患者的CRP升高，而病毒载量逐渐下降。在第二次住院治疗期间出现的SARS-CoV-2 IgG 阳转提示这可能是一个真正的急性感染发作期。

第三，在首次发病和再次发病期间间隔时间长达142天。既往研究显示，大部分新冠患者在临床症状出现一个月后，就无法检测到病毒RNA。潴留体内的病毒持续性排毒超过一小月的病例也有，但数量极少。

第四，患者近期曾前往欧洲，而自2020年7月下旬以来，欧洲也再次出现新冠病例。第二次发病期间的病毒基因检测显示，与欧洲7-8月采集的病毒株高度接近。

该患者在二次感染时，症状较轻，这可能与首次感染产生的适应性免疫有关。尽管在二次感染发病初期患者未检出抗体，但是体内微量的抗体控制住了部分病毒。两次感染的刺突蛋白有4个不同的氨基酸残基，刺突蛋白的变异可能使病毒对第一次感染时诱导的中和抗体不那么敏感。

COVID-19后缺乏抗体应答可能影响对再次感染的敏感性和感染的严重程度。患者的IgG没有马上检测出来，这可能与他首次感染没有产生明显的抗体有关。但是在首次感染后只采集了他发病10天后的血样，而通常抗体在感染后2-3周后产生，所以不能完全排除患者已经产生了抗体。另一个原因是该患者可能已经产生了抗体，但是抗体滴度用试验方法测不出。已经有研究表明，恢复期的患者存在抗体滴度下降的情况，抗体滴度的下降，除了缺乏对再次感染的保护外，用血清阳转率作为人群研究可能会低估了人群真实的流行情况。

目前，越来越多的研究显示SARS-CoV-2的变异，世卫组织宣布已经有超过八万个新冠病毒基因序列，大部分变异不会影响病毒的传染性和严重性，不可否认的是防疫的难度会不断增大。尽管群体免疫或接种疫苗可提升群体免疫力，SARS-CoV-2仍会在人群中继续传播，SARS-CoV-2很可能继OC43、HKU1、229E和NL63后，成为第五种引起季节性流感的冠状病毒。即使是那些已经感染过COVID-19的患者，也应该采取科学的防控措施，比如佩戴口罩，保持社交距离等等，保护自己及他人。

SARS-CoV-2 作为一种全新的疾病，全世界对其出现了空前的关注，这在另一方面也使得一些不常见的病例会被报道。更多的二次感染者或将继续出现，相关的进一步研究也仍将继续。这例二次感染给我们一个重要的启示，群体免疫几乎不可能消除SARS-CoV-2，在某些情况下，尽管有一定的抗体水平，再次感染依然会发生。疫苗很可能不会形成终身保护，而且关于疫苗的研究，应该要纳入这些从COVID-19中恢复的患者。

来源：Kelvin Kai-Wang To，COVID-19 re-infection by a phylogenetically distinct SARS-coronavirus-2 strain confirmed by whole genome sequencing. Clinical Infectious Diseases, ciaa1275, https://doi.org/10.1093/cid/ciaa1275

Published:25 August 2020

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