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探案丨洗空调竟洗出个肺炎，这锅谁来背？
原创 李娜 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-06-15
作者：李娜 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，67岁，上海人，2020-02-28入中山医院感染病科
主诉：发热、咳嗽1周，气促2天
现病史：
患者2020-02-22于家中清洗空调（内含大量鸟粪），当时未佩戴口罩，当晚即发热，T 38.3℃，伴畏寒、寒战，偶有咳嗽、咳少量白痰，伴有腰部肌肉酸痛，无胸闷气促，未予重视。02-24 体温升至39℃，遂至我院急诊，查WBC:8.82x10^9/L，N:75.6%，L:13.8%；CRP:233.2mg/L；肝功能无殊；胸部CT示：左下肺见团片模糊影，炎性病变机会大。予莫西沙星0.4g qd po，但仍有发热，Tmax 39℃，并逐渐出现气促。
02-27再次就诊于我院急诊，SPO2 98%(未吸氧)，查WBC:4.99x10^9/L，N:65.2%；CRP＞90mg/L，予以莫西沙星0.4g ivgtt；02-28复查胸部CT：左下肺见大片实变影，部分呈网格状，内见支气管充气征，边缘模糊；左侧胸膜稍增厚；左侧少量胸腔积液；较前20-02-24片明显进展。为进一步诊治收住我科。
病程中，患者精神尚可，睡眠较差，纳差。
既往史：高血压病史；焦虑状态，服用西酞普兰30mg qd 2年。
二、入院检查（ 2020-02-28入院）
【体格检查】
T：38.9℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：138/77mmHg，SPO2：95%（未吸氧）；
神清，精神尚可，呼吸稍促，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大；左下肺少许湿罗音；心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及肿大；双下肢无水肿。
【实验室检查】
血常规：WBC:5.79X10^9/L，N:71.3%，L:13.6%，M:14.9%，Hb:151g/L，PLT:243X10^9/L；
炎症标志物：ESR:47mm/H，CRP:212.8mg/L，PCT:0.14ng/mL；
血气分析（未吸氧）：PH:7.54；PCO2:26mmHg；PO2:61mmHg；SaO2:94%；
尿常规：酮体+,隐血±；粪隐血：±；
肝功能：ALT/AST:80/74U/L；肾功能无殊；电解质：Na:133mmol/L；
心脏标志物;BNP:743pg/mL，cTnT、心肌酶正常；
T-SPOT A/B:0/0；血隐球菌荚膜抗原（-）；G试验（+）:928.7pg/mL；
CMV-DNA（-），EBV-DNA（-）；
细胞免疫：淋巴细胞数:679.9 cells/uL，CD4+T细胞计数:338 cells/uL；
细胞因子：TNF-α:10.7pg/mL，IL1β:9.7pg/mL；IL2R:1266U/mL；IL6:81.9pg/mL；IL10:10.2pg/mL；IL8正常；
免疫球蛋白：IgG:8.1g/L；IgE:598 IU/mL；IgA、IgM、IgG4均正常范围；
自身抗体：ANA：1:100；余自身抗体阴性；
三、临床分析
病史特点：患者老年男性，急性病程，起病前有大量鸟粪接触史，主要表现为发热、咳嗽、气促、肌肉酸痛；外周血白细胞正常，中性粒细胞正常或稍高，ESR、CRP等炎症标志物明显升高，PCT正常；转氨酶升高；动脉血气分析示低氧血症；胸部CT示左下肺渗出及大片实变；氟喹诺酮类治疗4天仍有高热，短期内症状加重，仅隔4天复查CT提示左下肺病灶明显进展。符合社区获得性肺炎诊断，病原体考虑如下：
普通细菌引起的社区获得性肺炎：患者老年男性，有高热、咳嗽、低氧血症，外周血炎症指标明显升高，影像学提示左下肺病灶进展较快，以渗出和实变为主，符合细菌性肺炎的特点，常见病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等，但患者无咳痰，血白分不高，莫西沙星治疗4天效果不佳，似为不支持点。当然，也可能与疗程不足，或由氟喹诺酮类耐药细菌引起的社区肺炎有关。
病毒性肺炎：冬季出现的急性肺炎，外周血白细胞不高，淋巴细胞降低，且转氨酶升高，氟喹诺酮类抗菌药物治疗4天仍有高热，症状进行性加重，胸部CT示左下肺病灶短期内（4天）快速进展，需考虑病毒性肺炎可能。患者无新冠肺炎的流行病学史，毒性症状明显，出现多天的高热，胸部CT也不是典型的新冠肺炎影像学表现，故新冠病毒感染可能不大；患者有鸟粪接触，更需要考虑禽流感可能；同时还应考虑其他常见呼吸道病毒包括甲流/乙流、腺病毒、呼吸道合胞病毒等引起的感染。可完善相关呼吸道病毒检查包括病毒核酸的PCR检测和宏基因二代测序（mNGS）检查。
肺部真菌：患者起病前清洗空调，有大量鸟类粪便接触史，入院查G试验阳性、IgE升高，氟喹诺酮类治疗4天仍有高热，肺部渗出病灶持续增加，需要考虑肺真菌感染，主要包括隐球菌、曲霉或毛霉感染。但患者病程进展较快，似乎不太符合肺隐球菌感染的特点；胸部CT随访病灶进展，但没有出现空洞性病灶，似乎也不符合侵袭性肺曲霉病的特点。可行血隐球菌荚膜抗原检测、咳痰标本、支气管镜或经皮肺穿刺标本送真菌涂片和培养、mNGS和肺组织病理学检查，以明确或排除诊断。
非典型病原体：急性肺炎，高热、气促和肌肉酸痛，低氧血症明显，多次查外周血白细胞正常，中性粒细胞正常或稍高，ESR、CRP明显升高；胸部CT示短期内左下肺病灶明显进展，结合患者起病前有明确的清理空调和鸟粪接触史，需考虑军团菌、鹦鹉热衣原体等非典型病原体所致的肺炎可能，但患者莫西沙星治疗4天仍反复有高热，似为不支持点。可行尿军团菌抗原检测、军团菌培养、咳痰或支气管镜下采集的呼吸道标本甚至血液送mNGS检测，以明确或排除诊断。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
02-28 入院当天予多西环素0.1g q12h po +美罗培南1g q8h ivgtt 治疗；辅以吸氧、止咳、保肝、抑酸护胃等对症支持治疗；
02-29 出现痰血，为鲜红色，约2-3口/天；
03-01 复查血WBC:5.04X10^9/L，N:57.8%；ESR:70mm/H；CRP:197.6mg/L；PCT:0.12ng/mL；ALT/AST:63/50 U/L；痰细菌培养阴性（02-28送检）；
03-02 血培养（02-28采样）：阴性；
03-02 起患者体温降至正常，痰血较前减少，气促明显好转。复查胸部CT示：左肺下叶病灶较02-28片有所吸收。
03-03复查血WBC:3.87X10^9/L，N:55.7%；ESR:95mm/H，CRP:90.1mg/L，PCT:0.07ng/mL；ALT/AST:68/41U/L；血气分析（未吸氧）：PO2:91mmHg；
03-04 痰和血mNGS结果回报：均检出鹦鹉热衣原体，未检出其他细菌、真菌、病毒、分枝杆菌等病原体核酸序列。
03-05 体温正常已第4天，咳嗽好转，未再有痰血，予出院。考虑患者左下肺病灶较大，且病程中曾有痰血，故出院后继续予口服多西环素0.1g q12h+左氧氟沙星0.4g qd治疗。
出院后随访
出院口服多西环素0.1g q12h+左氧氟沙星0.4g qd至03-20；未再出现发热、痰血，咳嗽好转。
痰培养（02-28、03-03、03-04送检）结果：曲霉培养、分枝杆菌培养均阴性。
2020-05-15复查胸部CT：左下肺病灶基本吸收。
五、最后诊断与诊断依据
最后诊断：
社区获得性肺炎：鹦鹉热衣原体引起
诊断依据：
患者老年男性，急性病程，起病前有大量鸟类粪便接触史，临床表现为高热、咳嗽、气促、痰血、腰背肌肉酸痛；多次查外周血WBC正常，中性粒细胞正常或稍高，ESR、CRP明显升高，血气分析示明显低氧血症；胸部CT示左下肺渗出和实变病灶，短期内快速进展，氟喹诺酮类治疗效果欠佳，入院后多西环素联合美罗培南联合治疗，体温很快降至正常，外周血炎症指标下降，复查CT示病灶有吸收；痰及血mNGS均检出鹦鹉热衣原体；后继续多西环素联合左氧氟沙星治疗，总疗程3周，病灶完全吸收。故鹦鹉热衣原体引起的社区获得性肺炎诊断成立。
六、经验与体会
鹦鹉热由鹦鹉热衣原体引起，是一种需氧革兰阴性菌，严格专性胞内寄生，主要宿主为鸟类，带菌或发病的鸟类或家禽、含菌的分泌物或排泄物所污染的环境、羽毛及尘埃等均可成为传染源，吸入含菌气溶胶或粉尘可致病。多数欧洲国家、美国、日本及我国香港等地区已将鹦鹉热列入法定传染病进行监测，国内外也均有鹦鹉热衣原体感染暴发流行的报道，但目前仍缺乏可靠的流行病学资料。近年国外相关文献报道鹦鹉热衣原体肺炎约占社区获得性肺炎的1%，多发生于中青年人群，潜伏期通常5-14日，老年患者可出现重症肺炎。该例患者肺部病灶进展较快，发病前清理空调时未佩戴口罩，推测可能为一次性接触大量含菌鸟粪引起；且患者CD4+T细胞计数较低（338 cells/uL），细胞免疫功能较差也可能是病情进展较快的原因之一。
鹦鹉热肺炎临床表现缺乏特异性，常见为高热、寒战、剧烈头痛、肌痛、咳嗽、呼吸困难和胃肠道反应，易有肺外器官的受累。大多数患者外周血WBC正常，影像学缺乏特异性，最常见斑片状磨玻璃影或大片融合的实变影，沿肺段分布，以下叶受累为主。本例患者有明确鸟粪接触史，表现为高热、咳嗽、肌痛、痰血、低氧血症，多次查外周血白细胞正常，炎症标志物明显升高，结合影像学符合鹦鹉热衣原体感染的表现。由于缺乏有效特异的诊断技术，鹦鹉热衣原体肺炎的确诊较为困难，也易漏诊或误诊，本例患者入院后行血培养及3次痰培养均阴性，最终痰及血的宏基因二代测序（mNGS）一致检出鹦鹉热衣原体，未检出其他病原体核酸序列，结合病史最终得以确诊。虽然前期经验性抗菌药物覆盖非典型病原体和细菌治疗有效，但mNGS的结果无疑给治疗增添了信心，尤其是对于病情较重或进展较快的患者。
近年来，中山医院感染病科共收治确诊鹦鹉热衣原体肺炎5例，文献及我们的经验均表明，鹦鹉热衣原体引起的肺炎可能相当严重，老年患者更重。鹦鹉热衣原体感染的治疗首选四环素类，包括多西环素、米诺环素，次选大环内酯类。氟喹诺酮类对鹦鹉热衣原体有效，但疗效可能远不如四环素和大环内酯类，本例患者病初使用莫西沙星，仍每日有高热，且出现进行性加重的气促及痰血，仅4天影像学即提示左下肺病灶明显进展，可能与氟喹诺酮类疗效相对较差有关，入院后经验性加用多西环素覆盖非典型病原体，3天后体温即降至正常。然而，鹦鹉热肺炎肺部病灶吸收较慢，平均6周，长者可达20周，文献表明鹦鹉热治疗后的复发率可高达21%，疗程应不少于10-14天，根据我们的经验推荐疗程2-3周，以确保有效和预防复发。
该患者有50年的吸烟史，口腔卫生较差，且病灶为左下肺后坠部位，短期内（仅4天）出现实变，我们最初考虑合并吸入性口腔厌氧菌感染可能，不过患者无黄脓性恶臭痰、血白细胞不高，且厌氧菌性肺炎易有组织坏死，似乎与该患者不符，但也可能是病程尚短的缘故。患者入我科时已出现明显低氧血症，动脉血氧分压仅61mmHg，结合莫西沙星治疗4天无效，我们担心合并其他病原体感染或细菌耐药可能，故予抗菌药物升级为美罗培南。后患者体温虽很快降至正常，但考虑到其左下肺病灶较大，且有过痰血，故出院后予降阶梯为左氧氟沙星口服，继续联合多西环素治疗。我们在回顾这例患者的治疗时，也在考虑单用多西环素的可能疗效，也希望通过这个病例巩固临床医生对类似病例的认识，提升诊断能力与治疗信心。
参考文献：
[1] L, HOGERWERF, B, DE GIER, B,BAAN,et al. Chlamydia psittaci (psittacosis) as a cause ofcommunity-acquired pneumonia: a systematic review and meta-analysis.[J].Epidemiology and Infection. 2017,145(15):3096-3105..
[2] Tolba HMN, Abou Elez RMM, Elsohaby I. Riskfactors associated with Chlamydia psittaci infections in psittacine birds andbird handlers. J Appl Microbiol. 2019;126(2):402‐410.
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发表于 2021-11-27 09:25
