探案丨肺部空洞腰部流脓，青年男性何去何从

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探案丨肺部空洞腰部流脓，青年男性何去何从
原创 黄英男 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-07-06

作者：黄英男 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介
男性，27岁，江苏人，2017-09-06入中山医院感染病科
主诉：发现右侧肋腰部肿块2月余。
现病史
2月余前发现右侧肋腰部肿块，鸽蛋大小，质地韧，活动度好，无局部红肿热痛，否认发热盗汗、咳嗽咳痰、关节肿痛等。当地医院就诊考虑脂肪瘤可能，未予处理。
1月前肿块逐渐增大，伴局部红肿，2017-07-26当地行超声：右腰部皮下肌层内囊实性占位（47×26×37mm），考虑血肿可能，未予治疗。
肿块仍继续增大，2017-09-04 当地再次就诊查WBC 4.5*10^9/L，N 72% ，腹部软组织增强MRI：右侧肋腰部皮下包块（70×35×100mm）及右侧胸腔肝包膜下病变，考虑感染性病变伴窦道形成可能大。行B超引导下细针穿刺，抽出少量脓液，涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌均阴性。细针穿刺细胞学：见较多凝固性坏死及中性粒细胞。为明确肿块性质并进一步治疗收住入院。
病程中，患者胃纳一般，夜眠及二便可，2月内体重下降5kg。
既往史：否认基础疾病。

二、入院检查（2017-09-06）
【体格检查】
T：36.2℃　P：96次/分 R：20次/分 BP：107/85mmHg
查体：浅表淋巴结未及肿大，右肋腰部皮下肿块，局部破溃，表面有黄白色脓液渗出，周围红肿，皮温略高。心肺查体无殊。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及。肝区叩击痛阴性。

【实验室检查】
血常规：WBC 9.35X10^9/L，N 74.7%；HB 154g/L；PLT 329X10^9/L
炎症标志物：ESR 35mm/H，hsCRP 19.1mg/L；PCT 0.05ng/ml
生化：ALT/AST 8/13U/L，Alb 49g/l，sCr 61μmol/l
隐球菌荚膜抗原、G试验：阴性
肿瘤标志物：CEA 2.0ng/ml，AFP0.8ng/ml，CA19-9 12.1U/ml；自身抗体均阴性；
细胞免疫：淋巴细胞数1600 cells/μL；Th淋巴细胞 CD4: 728 cells/μL

【辅助检查】
心超：未见明显异常；
胸部CT：左上肺脓疡可能大，右肺炎症，纵隔淋巴结增大；
为排除腹膜后淋巴结肿大及盆腔病变，予完善腹盆部CT+增强：右侧肋腰部皮下及右侧胸腔肝包膜下病变，考虑感染性病变伴窦道形成。

三、临床分析
病史特点 ：青年男性，病程2月余，以右肋腰部肿块起病，肿块进行性增大，伴体重下降；实验室检查显示WBC不高，ESR、CRP轻度升高，PCT不高；影像学见左肺尖后段空洞性病变及右下肺背段病灶，右侧肋腰部皮下及右侧胸腔肝包膜下感染性病变伴窦道形成可能大；肋腰部肿块细针穿刺细胞学见较多凝固性坏死及中性粒细胞；诊断考虑以下疾病：
1、患者肋腰部脓肿合并肺空洞性病变，首先考虑感染性疾病伴脓肿形成可能，病原体需考虑如下：
普通细菌：如金葡菌，厌氧菌及肠杆菌科细菌等所致的感染，但此类细菌毒性较强，所致脓肿多有明显的发热咳嗽腹痛等急性症状；患者发现皮下肿块2月余，但无明显发热腹痛症状，炎症标志物升高不明显，影像学显示肺部空洞，但患者无明显咳嗽咳痰症状，故此类病原体所致可能不大。可进一步完善脓肿穿刺行病原学检查以明确。
分枝杆菌：结核及非结核分枝杆菌可导致多部位感染，可伴消耗症状，该患者皮肤脓肿发展缓慢，局部虽有红肿热但不剧烈，且伴有左肺尖空洞性病变及右肺背段病灶，腰部肿块穿刺细胞学见较多凝固性坏死及中性粒细胞，首先需考虑结核分枝杆菌感染，可完善T-spot、痰涂片找抗酸杆菌及分枝杆菌培养、脓肿穿刺引流送检病原学以明确。
诺卡菌、放线菌：二者均可以引起慢性感染。奴卡菌感染一般发生于免疫抑制者，可伴有播散性感染；此菌弱抗酸染色阳性，培养阳性可明确诊断；放线菌是人体正常菌群，感染可发生免疫正常者，多为混合感染的一部分；病灶为特征性的坚硬的炎性包块，镜下可见硫磺颗粒，需依据病理明确诊断。本患者可进一步完善病原及病理学检查以明确
2、肿瘤性疾病：患者皮下肿块伴肺部空洞，不除外肿瘤合并转移可能。但患者年纪轻，肿瘤标记物阴性，肿块穿刺细胞学未见明显肿瘤细胞，目前肿瘤依据不足。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
2017-09-07 T-spot A/B 69/13；行超声引导下肋腰部肿块穿刺引流，引流出红白色脓液2ml；脓液常规：红细胞10±/HP，白细胞满视野；脓液涂片找细菌、真菌及抗酸杆菌均阴性；因标本粘稠不能行生化检查，因脓液量少不能行ADA等检查。
09-07 考虑结核感染可能大，予异烟肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺抗结核治疗。
09-11 支气管镜：管腔通畅；于左上叶尖后段行灌洗及TBLB，其中2块送组织培养。
09-12 调整抗结核方案为异烟肼+利福平+左氧氟沙星0.6g qd ivgtt+阿米卡星0.4g qd ivgtt；
09-13 肿块局部仍稍有波动感，再次超声引导下右侧腰大肌脓肿穿刺，抽出红色粘稠脓性液体10ml。后右肋腰部局部脓液液化自穿刺点流出；

09-14 灌洗液mNGS（09-11送检）：检出结核分枝杆菌复合群序列数102条；

09-15 肺组织病理（ 09-11送检）：炎症性病变

09-23 脓液mNGS（09-07穿刺标本，因科研样本排队，于09-18送检）：检出结核分枝杆菌复合群序列数2条；

09.25 外科会诊：考虑肋腰部病变位置较深，手术范围较大，建议抗感染，暂不手术。
09-27 肋腰部脓肿略缩小，炎症标志物较前下降：ESR 26mm/H, CRP 7.4mg/L, PCT 0.03ng/mL；予口服异烟肼+利福平+乙胺丁醇+左氧氟沙星+吡嗪酰胺抗结核出院。

出院后随访
10-09 肺组织分枝杆菌培养（09-11送检）：结核分枝杆菌阳性；
10-11 灌洗液分枝杆菌培养（09-11送检）：结核分枝杆菌阳性；
10-21 脓液分枝杆菌培养（09-07送检）：阴性。

患者出院后当地规律抗结核治疗，无明显不适症状，2017-11起停用吡嗪酰胺，右侧腰肋部病灶逐渐缩小，随访胸部CT、腹部软组织MRI腰肋部、肝包膜下病灶逐渐变小，胸部CT双肺病灶逐渐吸收。
2018-07 患者自行停药。
2018-09-13 我科门诊随访，右侧腰肋部伤口已愈合，查血常规正常：WBC 7.02X10^9/L，N 65.1%；炎症标记物降至正常：ESR 5mm/H, hsCRP <0.3mg/L, PCT <0.02ng/ml；T-spot 25/5；影像提示双肺病灶、腰肋部病灶基本吸收。

右肋腰部脓肿变化

胸部CT随访

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腹部软组织MRI随访

五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
右腰肋部皮肤软组织结核性脓肿；
左上和右下肺结核
诊断依据
    患者青年男性，以右肋腰部肿块起病，肿块逐渐变大，伴体重下降；白细胞不高，炎症标记物升高，影像学提示右侧肋腰部皮下及右侧胸腔肝包膜下感染性病变伴窦道形成可能大；T-spot强阳性，CT见左肺尖空洞性病灶及右肺背段病灶，均为结核好发部位；肋腰部肿块细针穿刺细胞学见较多凝固性坏死及中性粒细胞；肺泡灌洗液及皮下肿块中脓液mNGS均提示结核分枝杆菌；肺泡灌洗液及肺组织培养到结核分枝杆菌；穿刺引流及抗结核治疗后肋腰部病灶消失、伤口愈合，肺内病灶吸收，炎症标记物及T-spot明显下降，故多部位结核感染诊断明确。

六、经验与体会
本案例为青年男性，慢性感染，肺、软组织等多部位脓肿空洞，能导致慢性感染的病原体包括分枝杆菌，奴卡菌、放线菌，隐球菌等。结核是最常见的病原体，可导致各部位多种症状的感染，病人就诊时常已发病多时，而临床医生常对结核警惕性不够，甚至造成开放性肺结核患者的误诊。
患者多部位感染灶均充分送检了病原学（包括传统微生物涂片+培养及mNGS检查）及病理学检查，为疾病诊断提供了宝贵的铁证。但应认识到，本患者病理学结果并非典型，且病理特殊染色为阴性；若无病原学强有力的支持，仅仅依靠不典型的病理学，不能对该患者明确诊断。因此，对于患者的任何标本都应充分送检，尤其是经过治疗的患者，充分利用标本方可找到蛛丝马迹，为疾病明确诊断提供可靠依据。
T-spot.TB是近年来结核检测、尤其是潜伏结核检测的重要指标。在大部分感染结核分枝杆菌的患者中，用源于结核分枝杆菌的抗原刺激时，外周血单个核细胞会释放γ-干扰素，细胞数量反映了免疫反应的强弱。T-spot.TB诊断结核感染的敏感性约为90%，特异性>95[1]；有临床研究提示其在肺外结核患者中的阳性率为88.15%[2]。由于血清转换窗口期的存在，以及免疫抑制因素等，该指标阴性不能排除结核；如实验室提供阳性对照孔数目，则可对假阴性结果进一步甄别。
肺外结核的疗程与肺结核相同，均为6个月，中枢神经系统结核与骨结核例外，分别为12个月和6-9个月。有学者研究了肺结核患者6个月疗程和9个月疗程的有效性，发现6个月方案的患者更可能完成治疗（61% vs. 51%），且两组患者在完成治疗后2年史的复发率相近（3.5% vs. 2.8%）[3]。本案例中患者因脓肿液化不完全，故未行引流，因此适当延长疗程。

参考文献
[1] Pai M, Zwerling A, Menzies D,Systematic review: T-cell-based assays for the diagnosis of latent tuberculosisinfection: an update. Ann Intern Med. 2008, 149(3):177
[2] Wang F, Yu J, Zhou Y, et al. The Use ofTB-Specific Antigen/Phytohemagglutinin Ratio for Diagnosis and TreatmentMonitoring of Extrapulmonary Tuberculosis. Front Immunol. 2018,14(9):1047.
[3] Combs DL, O'Brien RJ, Geiter LJ, USPHSTuberculosis Short-Course Chemotherapy Trial 21: effectiveness, toxicity, andacceptability. The report of final results. Ann Intern Med. 1990;112(6):397.

小白天使

最终诊断
右腰肋部皮肤软组织结核性脓肿；
左上和右下肺结核
老师分享的病例和结核有关的比较多见哦，我们还要积极的防控结核病才行。
谢谢老师分享！

lj149114

学习快乐、感谢老师分享

jerkran

学习了                                                                          

天格

学习了，谢谢老师们的分享
感觉迁延不愈的感染很多都是分枝杆菌因素，看来结核耐药病例研究依然任重道远呀！

jcyyhlb

学习了，谢谢老师们的分享

草莓007

感谢老师的分享，已学习。

33168955-w

学习了，谢谢老师们的分享

coco.hi

感谢老师的分享，学习了