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[转帖] 探案丨手臂脓肿6月伤口不愈,涂片检查1天找到元凶!

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发表于 2021-11-25 08:32:38 | 显示全部楼层 |阅读模式
探案丨手臂脓肿6月伤口不愈,涂片检查1天找到元凶![color=rgba(0, 0, 0, 0.301960784313725)][backcolor=rgba(0, 0, 0, 0.05)]原创 马玉燕 金文婷 SIFIC感染视界 2020-07-20
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作者:马玉燕 金文婷
审阅:胡必杰 潘珏

一、病史简介
女性,34岁,安徽人,2018-12-17入中山医院感染病科
主诉:右前臂肿胀、术后愈合不良6月。
现病史
  • 2018年6月底 无诱因出现右前臂水肿伴压痛,当地予头孢类抗炎效果不佳(具体治疗不详)。
  • 2018年7月 至某市中心医院行右前臂MRI:右侧肱骨远端及桡骨近端少许异常信号,倾向骨髓水肿右前臂肌肉及皮下软组织广泛肿胀。考虑右前臂软组织血管神经性水肿,治疗约10天后水肿稍消退。出院后右前臂腹侧近腕关节处开始逐渐出现3个肿物,伴局部红肿发热
  • 2018年8月底 肿物增大,触之有波动感。至某县医院行右前臂脓肿切开引流术,见大量脓性渗出,术后创面愈合困难,长期换药效果不佳。
  • 2018年10月中旬 再次行手术清创,创面较大,渗出多,基底为黄白色坏死组织。病程中,有间断低热。
  • 2018-11-29 又至某市中心医院以“皮肤慢性溃疡”收入骨科病房。查WBC 5.3*10^9/L,N 68.5%,CRP 10mg/L,ESR 46mm/H,Hb 108g/L,尿隐血+,T-SPOT抗原A 6,抗原B 14。右前臂MRI平扫:右前臂皮下脂肪间隙多发异常信号灶
  • 2018-12-06 行右前臂组织活检,病理报告“溃疡伴变性坏死”,未行微生物学相关检查。予清创换药、头孢类抗感染、改善微循环消肿等治疗,创面相对清洁后予简易负压吸引。住院期间高热39℃,伴咳白粘痰。胸部HRCT:右肺中叶团块灶,右肺下叶斑片斑点影,两肺散在小结节。予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦抗感染。
  • 2018-12-13起体温平。当地建议至上级医院会诊查找前臂伤口不能愈合的原因,2018-12-17收入我院感染病科。
  • 病程中,患者精神欠佳,胃纳睡眠可,两便无殊,近期体重无明显变化。

既往史:2013年外院诊断系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎IV型,曾行两次血浆置换,长期服用激素及免疫抑制剂。2018-11-29评估病情平稳,目前口服甲泼尼龙10mg qd+吗替麦考酚酯0.5g bid+羟氯喹0.2g bid;外院发现右颈静脉血栓,予双嘧达莫50mg bid+华法林2.5mg qd。否认结核史及接触史。
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二、入院检查(2018-12-17)
【体格检查】
  • T:36.8℃ P:84次/分 R:20次/分 BP:127/93mmHg
  • 查体:浅表淋巴结未及肿大,右前臂近端背侧可扪及一大小约3*4cm包块,表面红肿不明显,可及波动感;右前臂远端腹侧手术切口处愈合不良,表面大量黄色脓苔附着,周围红肿不明显,皮温略高。双肺未及干湿啰音,心腹查体无殊。

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【实验室检查】
  • 血常规:WBC 5.03X10^9/L,N 78.6%,Hb 100g/L;
  • 炎症标志物:hsCRP 24.9mg/L;ESR 12mm/H;PCT 0.16ng/ml
  • 生化:ALT/AST 61/40U/L,Alb 38g/l,BUN 5.8mmol/L,sCr 104μmol/L,UA 324μmol/L;
  • 尿常规:蛋白++,白细胞阴性,红细胞阴性;
  • 血气分析(不吸氧):pH 7.45,Pa02 111mmHg,PaC02 31mmHg;
  • T-SPOT 抗原A 10抗原B 29;G试验、隐球菌荚膜抗原阴性;
  • 自身抗体:ANA 1:1000,抗dsDNA抗体、抗ENA、ANCA均阴性;总补体及C3、C4正常;
  • 细胞免疫:CD4/CD8 2.6,CD4 534cells/uL,CD8 203cells/uL;

【辅助检查】
  • 心电图【2018-12-17】:正常心电图。
  • 右前臂平扫+增强MRI【2018-12-18】:右前臂软组织多发脓肿;右侧桡骨近段骨髓炎可能。
  • 胸部平扫CT【2018-12-19】:右肺感染,两肺见弥漫粟粒样小结节影,右侧腋下增大淋巴结。


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三、临床分析
病史特点:青年女性,基础病为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,长期服用激素及免疫抑制剂;右前臂水肿起病,逐渐出现脓肿伴波动感,切开引流后伤口迁延不愈,病程半年,外院WBC不高,血沉、CRP轻度升高,MRI提示右前臂软组织感染伴脓肿形成,头孢类抗感染总体效果不佳;病程中间断发热,胸部CT示右肺背段及右中叶外侧段斑点斑片样病灶,两肺粟粒样病变;诊断考虑右前臂及肺感染性疾病,病原体方面考虑如下:
  • 诺卡菌:诺卡菌感染好发于免疫抑制人群,病理为慢性化脓性炎症,肺、皮肤多发脓肿性病变最常见,可伴有高热等毒性症状,治疗疗程不足往往容易迁延不愈。该患者长期使用激素及免疫抑制剂,存在免疫缺陷基础,病程半年,右前臂反复脓肿、伤口愈合不良,病程中有发热偶有高热,胸部CT示两肺多发病灶,普通抗细菌药物似有效果,但总体疗效不佳,可符合诺卡菌感染;疗效不佳考虑与抗感染疗程短、用药不甚规范有关。诺卡菌生长缓慢,通常在培养基上生长2-3天仅形成针尖大小的菌落,实验室经验不足的话容易漏诊。入院后可再次行脓液、创面分泌物弱抗酸涂片,积极与微生物室沟通细菌培养延长培养2周,行脓液宏基因二代测序(mNGS)等提高阳性率,寻找依据。
  • 结核分枝杆菌:患者有免疫抑制基础,病灶迁延不愈,局部红肿痛不剧烈,CRP轻度升高,炎症反应不剧烈,常规抗细菌效果差,2次T-SPOT均轻度升高,胸部CT示右肺背段斑点增殖样病灶,为结核好转部位,两肺弥漫大小不等粟粒样小结节影,符合肺结核的影像学表现,提示合并肺结核可能。病程中病灶偶有好转,考虑与患者抵抗力、外院可能间断使用了对结核有效的氟喹诺酮类药物有关;入院后可行脓液、创面分泌物涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养、mNGS等寻找病原学依据。
  • 非结核分枝杆菌:NTM好发于免疫力低下、支气管扩张等患者中,毒力较低,通常表现为慢性病程,尤其是慢生长的NTM感染。该患者存在继发性免疫功能缺陷,前臂伤口迁延不愈,抗细菌治疗效果不佳,且胸部CT示两肺多发粟粒样小结节影、斑点样病灶,需考虑NTM感染可能;但患者两次查T-SPOT均升高,不支持常见NTM菌种感染,入院后可行脓液、创面分泌物分枝杆菌培养、mNGS等与结核进一步鉴别。

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
  • 2018-12-18 于右前臂近端背侧波动感明显处穿刺抽出少量黄色稠厚脓液,脓液涂片找抗酸杆菌:2+。右前臂远端腹侧创面分泌物涂片找抗酸杆菌:2+。痰涂片找抗酸杆菌:阴性。考虑结核感染可能大,予异烟肼0.3g qd+利福平0.45g qd+莫西沙星0.4g qd+利奈唑胺0.6g q12h抗结核,同时兼顾NTM和诺卡菌;


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  • 2018-12-19 复查颈静脉超声:颈内静脉血流通畅;停华法林和双嘧达莫;风湿科会诊考虑SLE病情稳定,继续糖皮质激素和羟氯喹,停吗替麦考酚酯MMF;
  • 2018-12-21 右前臂近端背侧包块脓液(12-18采样)mNGS:检出大量结核分枝杆菌核酸序列,结核感染诊断明确;


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  • 2018-12-24 诉口服利福平后恶心、腹部不适,无腹痛腹泻等予停药,加用吡嗪酰胺1g qd
  • 2018-12-25 晨 6:30AM诉呕吐胃内容物3次,量不多,伴发热,Tmax 39℃,无寒战,伴中上腹疼痛,后转移至右下腹;查体:右下腹压痛明显,中上腹轻压痛,无反跳痛及肌卫,未及明显包块;肠鸣音略亢;急查血培养(2019-01-01报告阴性)、WBC 9.61X10^9/L,N 94.9%CRP 59.3mg/LPCT 1.43ng/mL;ESR 28mm/H;腹盆CT平扫:回盲部周围炎性改变,周围淋巴结肿大
  • 2018-12-25 普外科会诊:无急腹症依据,无需急诊手术,建议抗感染、解痉、对症支持;考虑不能除外肠结核继发细菌感染可能,予禁食、补液营养支持,加用美罗培南1g q8h抗细菌。

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  • 2018-12-26 腹痛好转,改流质饮食,继续美罗培南1g q8h抗细菌和四联(异烟肼+吡嗪酰胺+莫西沙星+利奈唑胺)抗结核;右前臂伤口予每日换药,并予阿米卡星 0.1g湿敷。消化科会诊:1.不排除结核累及肠道,可行肠镜及活检。2、不排除SLE累及肠道;
  • 2018-12-28 腹痛明显缓解,发热较前好转,Tmax 37.6℃;前臂伤口渗液较前减少;复查WBC 2.57X10^9/L;N 65.4%;Hb 83g/L,hsCRP 32.9mg/L;PCT 2.01ng/mL;ESR25mm/H;Alb 29g/L,sCr 121μmol/L;UA 623μmol/L;患者及家属拒绝进一步行肠镜等检查;WBC及Hb下降考虑利奈唑胺引起骨髓抑制不除外,故减量为0.3g q12h口服;
  • 2019-01-02 再次发热,Tmax 39.4℃,偶有轻微腹痛,伴畏寒,无寒战,前臂伤口处脓苔明显减少,伤口较前明显好转;随访WBC 4.2X10^9/L;N 76.9%;hsCRP 82mg/L;PCT 0.25ng/mL;ESR  30mm/H;sCr 108μmol/L;UA 576μmol/L;高热再次反复,需考虑药物热或原发疾病活动所致发热可能,停异烟肼。
  • 2019-01-03 右前臂近端背侧包块脓液(2018-12-18送检)培养结果为结核分枝杆菌生长
  • 2019-01-04 右前臂远端腹侧创面分泌物(2018-12-19送检)培养结果为结核分枝杆菌生长


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  • 2019-01-05 停用异烟肼3天仍发热,Tmax 38.3℃,考虑药物热不成立,继续异烟肼+吡嗪酰胺+莫西沙星+利奈唑胺抗结核、美罗培南抗细菌,每日伤口换药+阿米卡星 0.1g 湿敷,积极营养支持;
  • 2019-01-05 评估狼疮可疑活动(24h尿蛋白定量0.42g/1.90L;补体C3: 0.78g/L↓),风湿科随诊予甲泼尼龙片 10mg  q12h口服,01-06起体温转平;
  • 2019-01-08 复查WBC4.31X10^9/L;N 68%;hsCRP 28.7mg/L;PCT 0.09ng/mL;ESR 16mm/H;sCr 111μmol/L;UA 711μmol/L;停美罗培南,患者未再发热、腹痛等;
  • 2019-01-14 右前臂伤口较前明显好转,体温平,无腹痛等不适,改异烟肼0.3g qd+吡嗪酰胺1g qd+莫西沙星0.4g qd+利奈唑胺0.3g q12h口服联合抗结核,出院转当地医院继续治疗。

出院后随访:
  • 2019-01-30 痰分枝杆菌培养阴性。
  • 电话随访:出院后当地继续抗结核,体温平,无腹痛,右前臂伤口逐渐愈合;2019-03右前臂伤口完全愈合,未再渗液化脓;2020-06复查胸部CT示两肺散在小结节较2020-03相仿,评估病情稳定停抗结核药。

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五、最后诊断与诊断依据
最终诊断
  • 全身播散性结核病:前臂皮肤软组织、两肺、肠(回盲部)
  • 回盲部肠壁继发细菌感染可能
  • 系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎

诊断依据
        患者青年女性,因SLE、狼疮性肾炎长期服用激素及免疫抑制剂;右前臂感染病灶病程长达半年,伴脓肿形成,切开引流后伤口迁延不愈;WBC不高,CRP轻度升高,常规抗细菌治疗疗效差,2次查T-spot轻度升高,脓液及创面分泌物涂片找抗酸杆菌阳性,mNGS检出大量结核分枝杆菌核酸序列,培养见结核分枝杆菌生长,予抗结核治疗后渗液及脓苔明显减少,伤口好转愈合,故考虑右前臂皮肤软组织结核感染诊断明确。患者胸部CT示两肺多发斑点、斑片样病变,右肺背段病灶呈增殖性肉芽肿样改变,符合肺结核典型表现,虽入院后痰涂片找抗酸杆菌及分枝杆菌培养阴性,结合病史及影像学变化考虑两肺结核感染诊断明确。患者末端回肠壁稍增厚伴淋巴结肿大,从一元论考虑肠道结核可能性大。入院后出现腹痛高热伴PCT明显升高,美罗培南抗细菌后体温及腹痛好转,降PCT下降至正常,故考虑继发细菌感染可能。
        患者既往有系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎,长期口服激素及免疫抑制剂,考虑诊断明确。
六、经验与体会
  • 结核病目前往往在定点专科医院诊治,导致综合性医院年轻医师缺乏对典型结核病临床及影像学的认识,警惕性不够,且喹诺酮类广谱抗菌药物的广泛使用甚至滥用常常混淆结核的诊治,更加剧了结核感染的漏诊和误诊。对治疗效果不好的慢性感染或溃疡性/空洞性病变需警惕分枝杆菌感染可能,注意完善T-SPOT.TB、血沉、涂片找抗酸杆菌、分枝杆菌培养等进一步排查。
  • 临床医师在诊治感染性疾病的过程中,应高度重视病原学检查,尽早明确致病病原体进行目标性治疗。该患者病程半年,反复清创好转不明显,辗转多家医院,但整个病程中未见病原学检查结果,一直经验性抗感染,导致长时间漏诊结核,病灶迁延不愈,给患者造成很大的痛苦和不必要的创伤。该患者入我科1天后涂片找抗酸杆菌即阳性,快速锁定病原体,明确诊断。
  • T-SPOT.TB是近年来结核检测、尤其是潜伏结核检测的重要指标;诊断结核感染的敏感性约为90%,特异性>95%。T-SPOT.TB检测结果依赖于患者的细胞免疫情况,淋巴细胞低、先天性免疫缺陷、接受免疫抑制治疗患者假阴性明显增加。临床医生应根据患者免疫状态合理判读T-SPOT.TB结果,阴性或轻度升高不要轻易排除结核诊断。该患者长期服用激素及免疫抑制剂,外院T-SPOT.TB轻度升高并未引起临床医生的重视,导致漏诊结核。
  • 宏基因二代测序(mNGS)是无偏倚快速检测病原菌核酸序列的新型分子诊断技术,无需培养增菌,可同时检测多达上万种病原体,送检至出报告仅需48小时甚至更短,对生长缓慢的细菌如诺卡菌、NTM、结核,或苛养菌、厌氧菌,少见真菌如马尔尼菲篮状菌、球孢子菌等,均可有效检出,快速鉴别明确病原体,指导临床尽早目标性治疗,促进抗菌药物的合理使用。该患者脓液mNGS回报检出大量结核杆菌核酸序列,进一步明确诊断。
  • 利奈唑胺作为耐药结核的二线治疗药物,具有强大的抗结核作用,可迅速缓解毒性症状。该患者有免疫抑制基础,免疫状态差,全身播散性结核感染,前臂创面长达半年难以愈合,两肺多发斑点病变,回盲部病变,结核累及范围广泛,为快速杀菌,迅速控制病情,避免骨、颅内等其他部位播散,故虽无结核耐药依据仍加用利奈唑胺强效抗结核。


参考文献
[1] Nemes E, Rozot V, Geldenhuys H, et al. Optimization and Interpretation of Serial QuantiFERON Testing to Measure Acquisition of Mycobacterium tuberculosis Infection. Am J Respir Crit Care Med 2017; 196:638.
[2] Held MFG, etal.Epidemiology of Musculoskeletal Tuberculosis in an Area with High Disease Prevalence. AsianSpine J. 2017 Jun;11(3):405-411.

发表于 2021-11-25 09:15:51 | 显示全部楼层
感谢老师分享病例、菜鸟院感人学习啦
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发表于 2021-11-25 09:38:01 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享。
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发表于 2021-11-25 10:25:10 | 显示全部楼层
对临床诊断很有参考价值
谢谢老师分享!
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发表于 2021-11-25 10:43:28 | 显示全部楼层
谢谢老师典型案例分享
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发表于 2021-11-25 11:02:00 | 显示全部楼层
学习了,感谢老师的精彩分享。
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发表于 2021-11-25 11:26:22 | 显示全部楼层
肠结核、骨结核等可以在综合医院治疗吗
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发表于 2021-11-25 13:32:54 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享。
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发表于 2021-11-25 14:37:50 | 显示全部楼层
      谢谢老师的案例分享,学习了!
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发表于 2021-11-25 15:08:29 | 显示全部楼层
谢谢老师分享的案例,学习了。
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发表于 2021-11-25 16:27:42 | 显示全部楼层
感谢老师的分享,谢谢
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发表于 2021-11-25 16:54:39 | 显示全部楼层
感谢分享,学习了
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发表于 2021-11-25 17:07:57 | 显示全部楼层
学习了                                                                  
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发表于 2021-11-25 17:08:53 | 显示全部楼层
学习了,感谢老师的精彩分享
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发表于 2021-11-26 00:22:27 | 显示全部楼层
学习了,感谢老师的精彩分享!中山医院优秀!
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发表于 2021-11-26 08:24:58 | 显示全部楼层
感谢老师的病例学习了
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发表于 2021-11-26 08:37:44 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享。
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发表于 2021-11-26 15:20:27 | 显示全部楼层
学习了,谢谢老师的分享。
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 楼主| 发表于 2021-11-26 15:40:37 | 显示全部楼层
谢谢各位老师的回复
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