循证资讯之着眼未来，停止过度使用和误用抗菌药物

小白天使

着眼未来，停止过度使用和误用抗菌药物
原创     雷晓婷          SIFIC感染循证资讯      2020-11-17                 

引言：

结肠手术前如何进行肠道准备，能有效预防术后切口感染等并发症？

基于美国外科医生学会国家外科质量改进计划（ASCNSQIP）的几个大型回顾性研究的结果，目前美国结肠直肠外科学会、美国胃肠和内窥镜外科医生协会、美国促进康复协会以及围手术期质量倡议组织均推荐联合使用口服抗菌药物与机械性肠道准备（MOABP），认为MOABP优于无肠道准备（NBP）。

然而，此项前瞻性研究结果对此提出质疑。

Q1

背景：

已有文献报道结肠手术前联合使用口服抗菌药物机械性肠道准备（MOABP）比无肠道准备（NBP）能更有效地减少术后手术部位感染（SSI）和并发症。基于此类研究，有些组织推荐对结肠切除术的患者常规开展MOABP。本研究通过前瞻性、随机试验探讨该项推荐措施的效果。

Q2

方法：

该项多中心、平行、单盲研究将芬兰四家医院的择期结肠切除术患者随机分成两组（1:1），一组采用MOABP方式，另一组采用NBP方式进行术前肠道准备。

试验过程中，研究招募人员、治疗师、手术外科医生、数据采集和分析人员均不知晓患者采取何种处理。

研究病例的排除标准如下：需急诊手术者；肠梗阻者；拟术中结肠镜检查者；对聚乙二醇、新霉素或甲硝唑过敏者；年龄小于18岁或大于95岁者。

入组患者的分组编号装在密闭信封里，护士根据分组编号，指导患者做或不做肠道准备。

MOABP组患者，在手术前1天的下午6点前饮用2升聚乙二醇和1升清水，并于术前1天的晚上7点口服新霉素2g，和11点口服甲硝唑2g。而NBP组患者不做任何肠道准备。

结果使用改良的意向性治疗分析（所有随机分组后、接受择期结肠切除吻合术的患者均纳入结果分析）以及安全分析，主要观察指标是术后30天内SSI。

Q3

结果：

2016年3月17日至2018年8月20日间，共736名患者接受了择期结肠切除术。符合研究病例标准的共417例患者（随机分组后，209例进入MOABP组，208例进入NBP组），手术前再排除13例MOABP组患者和8例NBP组患者。

最终进入MOABP组的196例患者中，13例（7%）出现SSI；NBP组200例患者中，21例（11%）检测到SSI（OR 1.65，95%CI 0.80-3.40；p=0.17），差异无统计学意义。

MOABP组196例患者中有7例（4%）发生吻合口裂开，16例（8%）需要再次手术; NBP组有8例（4%）发生吻合口裂开， 13例（7%）需再次手术。NBP组有2例患者在30天内死亡，MOABP组无一例死亡。

表2  手术资料

不同手术观察变量下，两组之间未见显著差异。数据使用n（%），或平均值（SD）表示。观察变量中有数据缺失者未纳入计算。

*1例盲肠萎缩，1例逆转Hartmann手术。†3例患者数据缺失。‡2例患者数据缺失。∮1例患者数据缺失。¶2例患者数据缺失。||1例患者数据缺失。

表3 主要和次要结果

除特殊情况外，数据使用n（%），n/N（%），或平均值（SD）表示。观察变量中有数据缺失者未纳入计算。

*平均值，差异用95%可信区间表示；二分类结果，用OR值的95%可信区间表示。†此处仅报告严重手术部位感染，表4为所有并发症的完整列表（包括多种类型的手术部位感染）。‡3例患者数据缺失。§4例患者数据缺失。

表4: 术后30天内并发症Clavien Dindo分级评分

*表3仅报告严重的手术部位感染，而表4包括所有的累积和多重并发症。因此，这些值在两个表中有所不同。1名患者可能报告数个并发症。

解析：与NBP相比，MOABP不能降低SSIs或结肠手术的总体发病率。因此，研究组认为应重新考虑在结肠切除术前进行MOABP以降低SSIs的建议。

Q4

讨论：

本文发表前，无任何研究曾比较择期结肠切除术前肠道准备MOABP法和NBP法之间的差异。采用MOABP的患者与采用NBP的患者的手术切口感染率（SSI）结果相似。

本研究采用高敏感性CCI对术后累计并发症进行统计，结果显示术后并发症无显著性差异。以上结果表明与NBP相比，MOABP肠道准备对减少结肠手术SSI和术后并发症无显著效果。

许多回顾性研究曾报道实施MOABP肠道准备的患者SSI的感染率在3.2-8.6%，而NBP患者的SSI感染率在9.0-16.8%。MOABP患者与NBP患者的SSI绝对差异在4.7%至10.0%。

这些研究中，使用腹腔镜的手术占到61-71%，略低于本研究的（78%），这可能影响最终SSI的结果。一项来自欧洲肿瘤协会的前瞻性非随机多中心列队研究显示实施MOABP的患者发生吻合口瘘的风险小于NBP的患者。但是该队列仅包括左侧的结肠切除术以及直肠切除术。本研究结果显示MOABP与NBP之间存在4%的绝对差异，但不具有统计学意义。

再者，某些回顾性研究显示MOABP组30天内的并发症显著减少。相比较而言，该研究未显示MOABP术后并发症的明显减少。证明两种肠道准备之间存在差异的研究可能存在某些偏见。这些研究是根据患者打算接受的制剂类型对其进行分类，而不是根据他们实际接受的类型进行分类。

这些回顾性研究也未报告术前预防性静脉使用抗菌药物或口服抗菌药物的类型。本研究使用最全面，最敏感的指数CCI来获得术后并发症的可靠数据。该指数考虑所有累积并发症，而不是仅记录最严重的并发症。

此外，该研究没有发现再手术，再次入院或死亡的患者比例有任何差异，并且两组之间的住院时间相似。考虑到MOABP的副作用以及潜在的不利因素（如患者饮下大量液体带来的不适感、恶心、电解质紊乱），以及其只能略微降低浅表SSI的风险，MOABP的价值并不大。两组之间使用抗菌药物产生的副作用是相似的，这可能是因为两组在术前均接受预防性抗菌药物。虽然目前暂无比较MOABP和NPB的随机对照研究，但有部分研究比较了MOABP和只采用机械肠道准备之间的差别，并证明MOABP效果更优。这些结果不能直接推断到NBP的效果，因为机械肠道准备可能会增加SSI。比较MOABP与口服预防性抗菌药物的随机对照试验发现，两者SSI之间无差异。

参考文献：L Koskenvuo, T Lehtonen, S Koskensalo, et al. Mechanical and oral antibiotic bowel preparation versus no bowel preparation for elective colectomy (MOBILE): a multicentre, randomised, parallel, single-blinded trial[J].The Lancet. 2019, 394( 10201): 840-848. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(19)31269-3.

lj149114

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郑国鹏

学习了，谢谢老师的分享

jerkran

这个不是发过了嘛，小白老师你咋重复发啊，别人发过了