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探案丨发热10天全身脏器受损，探明元凶此药救其生命！原创 苏逸 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-07-27
作者：苏逸 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介
男性，52岁，湖北人，2019-07-26入中山医院感染病科 主诉：发热10天 现病史： 2019-07-15 无明显诱因下开始发热，Tmax 39.6℃，伴畏寒寒战、头痛、腹痛。头痛较轻，以前额为主，腹痛以剑突下饥饿痛为主，进食后稍减轻，少许干咳，无尿频尿急尿痛。当地卫生院就诊，输液2天无明显缓解； 07-19 Tmax 38.7℃，至当地人民医院就诊，查血常规：WBC 3.06X10^9/L；N 78.9%；PLT 74X10^9/L；CRP 7.4mg/L；输液2天后症状仍无明显缓解。 07-21至我院急诊，查血WBC 5.18X10^9/L；N 86.1%；PLT 72X10^9/L；CRP 32.9mg/L；PCT 0.14ng/ml；D-二聚体 7.80mg/L；尿常规：蛋白++，隐血+++， 镜检RBC -，镜检WBC 4-6个/HP。胸腹盆部CT：双肺小结节，两侧腋窝小淋巴结，腹盆腔未见异常。肺动脉CTA：右上肺动脉部分分支充盈欠均匀。予左氧氟沙星+头孢米诺抗感染，体温仍超过38℃，腹痛、头痛稍缓解。 07-24 开始出现尿量减少，约200-300ml/24h，并出现颜面、双手、下肢肿胀，自觉腹围较前增大。 07-25 急诊cTnT 0.023ng/ml；BNP 2313pg/ml；CK 135U/L；CK-MB 15U/L；CK-MM 120U/L；当日下午复查cTnT 0.107ng/ml；肾功能：尿素 5.2mmol/L；肌酐 50μmol/L；尿常规：尿蛋白++，尿隐血-，RBC 8/ul，WBC 23/ul；D-二聚体 14.61mg/L；血常规：WBC 7.17X10^9/L；N 81.8%；PLT 77X10^9/L；CRP 62.8mg/L；胸腹部CT：较4天前（07-20）双肺新增多发斑片状磨玻璃灶，以双下肺为主；双侧少量胸腔积液。心超：主动脉瓣钙化和极少量心包积液。头颅CT平扫：未见异常。予头孢米诺+左氧氟沙星、以及利尿、退热（布洛芬）等治疗，患者尿量增加，浮肿减轻，仍有发热。 07-26 因发热原因不明，心、肺、肾、出凝血等受影响明显，收入感染病科进一步诊治。 追问病史：患者有居家务农，1月内在自己田地有被虫叮咬。
既往史： 患“乙肝”15年，未服用抗乙肝药物。
二、入院检查（2019-07-26） 【体格检查】
【实验室检查】 血常规：WBC 5.89X10^9/L；N 59.9%；HB 99 g/l；PLT 86X10^9/L； 炎症标志物：CRP 41.2 mg/L；ESR 2 mm/H；PCT 0.15 ng/mL；铁蛋白>2000ng/ml； 血气分析（不吸氧）：PaCO2 35 mmHg，PaO2 77 mmHg，SpO2 97%； 生化：ALT/AST 231/324 U/L；sCr 60 μmol/l；LDH 683U/L； 心脏标志物：cTnT 0.026ng/ml；NT-proBNP 1779 pg/ml；CK 70U/L；CK-MB 17 U/L； 尿常规、粪常规：（-）； 自身抗体：ANA 颗粒 1:320；余阴性 免疫固定电泳: 阳性；IgG-λ M带；M蛋白: 1.7g/L，百分比:3.2% 细胞免疫：CD4 353 cells/ul；CD8 1017 cells/ul；CD4/CD8 0.3 ； 肺炎支原体抗体：≥1：320； 病毒抗体：EBV-IgA-；EBV-IgM-；CMV-IgG+；CMV-IgM-；血浆EB病毒DNA:<5.0×10^3；单个核细胞EB病毒 DNA 1.25×10^5。CMV-DNA：低于检出下限； T-SPOT A/B：3/6； 血培养：2套（需氧、厌氧、真菌）均阴性
三、临床分析 病史特点：患者中年男性，发热10天，有田间作业史及虫类叮咬史，大腿内侧皮肤焦痂，实验室检查结果示血小板降低，炎症指标（CRP、PCT）轻度升高，D二聚体升高，病程中出现心功能及肝肾功能受损和肺部渗出病灶等多脏器受累表现，头孢类+喹诺酮抗感染治疗效果不佳。需考虑诊断如下： 一、感染性疾病： 立克次体感染：患者高热10天，发病前在田间作业，体检发现大腿内侧皮肤见一处焦痂，临床表现为发热及多脏器功能受损，常规抗生素治疗无效，需高度怀疑立克次体感染，可予四环素类药物进行经验性治疗，可完善相关抗体及血NGS等检测明确病原体； 病毒感染：蚊虫叮咬亦可传播多种病毒，表现为发热及全身多脏器的功能损害，例如蜱虫叮咬可传播新布尼亚病毒，可有发热伴血小板降低综合征（SFTS)表现；汉坦病毒可表现为出血热肾病综合征（HFRS）等，确诊有赖于相关抗体或核酸检测。 其他感染：包括其他全身性感染如伤寒、布氏杆菌病、结核、疟疾等，但结合本患者临床表现、疾病发展过程和抗感染治疗反应，不支持这类疾病，必要时可进行相关抗体和病毒核酸检测，以明确或排除诊断。
二、非感染性疾病：患者高热伴有多脏器功能受累，免疫固定电泳阳性，需考虑非感染性疾病如血液系统肿瘤、结缔组织病或等，必要时可以进行骨穿和PET-CT检查。 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 考虑恙虫病可能，入院当天抽血外送行立克次体抗体5项及血二代基因测序（NGS）检测。同时予以多西环素100mg q12h（首剂200mg）口服，并辅以保肝、补充白蛋白等支持治疗； 07-28 入院第三天体温转平，头痛、腹痛、下肢酸痛缓解。 07-29 头颅平扫＋增强MRI ：未见异常。 07-29 外送立克次体五项血清抗体结果回报：恙虫病东方体抗体IgG阳性； 07-29 心超：1.主动脉瓣钙化 2.极少量心包积液。 07-30 腹盆增强CT：肝囊肿；胆总管轻度扩张；盆腔少量积液
07-30 血液科会诊：考虑M蛋白血症，建议骨穿+活检+免疫分型+染色体进一步排除血液系统肿瘤性疾病等； 07-31骨髓穿刺+活检术，骨髓检查：骨髓增生活跃，髓象中粒、红、巨三系均增生活跃，部分粒细胞胞浆内可见毒性颗粒。片中浆细胞比例占1.5%。外周血偶见幼粒细胞。 07-31 肝酶升高，肝炎标志物提示小三阳、乙肝DNA：1.94*10^2。消化科会诊：暂不抗病毒治疗。 07-31 血mNGS回报 (07-26采样)：立克次体属严格序列数1，猫蚤立克次体种序列数1。
体温及治疗经过
五、最后诊断与诊断依据 最后诊断： 立克次体感染（恙虫病，恙虫病东方体引起可能大） 诊断依据： 中年男性，高热10天，发病前有田间作业，被虫叮咬史，查体见皮肤焦痂。实验室检查示外周血血小板降低，CRP、PCT升高，伴有心肌损伤标志物、肝肾功能、凝血功能异常。恙虫病抗体阳性及血二代基因测序结果检出立克次体核酸序列，常规抗生素效果不佳，多西环素治疗效果良好，体温很快降至正常，血炎症标记物、肝肾功能及心肌标志物恢复正常，虽然恙虫病东方体IgM阴性而IgG阳性，但患者恙虫病典型的“皮肤焦痂”较“新鲜”，故本次感染仍考虑为恙虫病。 六、经验与体会 立克次体（Rickettsiae）是一类严格细胞内寄生的原核细胞型微生物，以节肢动物为传播媒介，对人类致病的立克次体主要有立克次体属（Richettsia）、东方体属（Orientia）、埃立克体属（Ehrlichia）、无形体属（Anaplasma）、斑点热立克次体（Spotted Fever）、新立克次体属（Neorickettsia），分别可引起流行性斑疹伤寒、丛林斑疹伤寒即恙虫病、人单核细胞埃立克体病、人粒细胞无形体病、斑点热和腺热等。 立克次体可引起人体宿主全身性细胞受累的严重感染性疾病，如果没有进行有效病原治疗，病死率可达20%～30%。临床可表现为急性呼吸困难（7.2%）、心肌损害(1.8%）、急性肾衰竭（4.9%）、肝功能损害（10.7%）、低血压休克（2.4%）等。皮疹缺失、肺水肿、BUN≥20mg/dL，LDH≥500U/L，铁蛋白≥500ng/mL，ALP≥400是重症感染独立危险因素。 夏季是虫媒性疾病高发的季节，不少乡村和山地的基层医院的医生对此病比较熟悉，对于有田间劳作病史、查体发现焦痂的发热患者经验性使用四环素类如多西环素和米诺环素治疗，病情迅速好转；然而由于该病在城市中少见，一些三甲医院的医生对虫媒疾病如恙虫病反而缺乏经验，使用多种高级抗生素而患者病情却进一步进展。多西环素是治疗恙虫病的首选药物，早期治疗对于改善预后极为重要，疗程7-15天。 患者外送立克次体抗体回报示恙虫病东方体IgG阳性，而血mNGS示仅1条猫蚤立克次体（归类为斑点热立克次体）。文献报道免疫荧光法（IFA）无法区分斑疹伤寒（恙虫病）与猫蚤立克次体抗体，确诊需要通过PCR检测。根据流行病学分布，恙虫病主要发生在亚太环太平洋地区，会形成明显的皮肤焦痂；而斑点热立克次体感染会出现全身皮疹但无焦痂；综合考虑患者为恙虫病感染可能性较大。 立克次体肺炎需要符合立克次体感染诊断标准，且除外其他原因所致的肺部损害。临床上表现为伴或不伴有咳嗽、咳痰、呼吸困难、呼吸衰竭等。影像学可以表现为肺间质样改变、间质性肺水肿、血管炎性病变导致的肺出血等。熟悉影像学和临床表现有助于疾病的早期识别和早期用药，改善预后。
参考文献 [1] 二代测序协助诊断恙虫病立克次体肺炎一例.中华结核和呼吸杂志,2019,42(7):546-548. [2] Clinical andLaboratory Predictors associated with Complicated Scrub Typhus. Infect Chemother. 2019 Jun;51(2):161-170 [3] Walker DH. ScrubTyphus - Scientific Neglect, Ever-Widening Impact. N Engl J Med 2016Sep;375(10):913-915.
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发表于 2021-11-23 15:18
