探案丨皮肤软组织红肿痛，“隐秘”魔鬼再出动

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探案丨皮肤软组织红肿痛，“隐秘”魔鬼再出动[color=rgba(0, 0, 0, 0.301960784313725)][backcolor=rgba(0, 0, 0, 0.05)]原创    王青青 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-08-03

作者：王青青 金文婷 马玉燕

审阅：胡必杰 潘珏

一、病史简介

男性，57岁，江苏人，2017-05-16入中山医院感染病科

主诉：阴囊肿痛3月，加重伴右侧肢体、腹壁红肿痛20天

现病史：

• 2017-03 患者无明显诱因下出现阴囊红肿胀痛，无发热等不适，阴囊肿胀逐渐加重，至外院皮肤科就诊未予特殊处理。04-17至我院就诊，查WBC 4.61X10^9/L，N 64%；予口服头孢克洛1周，症状无好转。
• 04-25 起逐渐出现下腹壁、右侧上下肢、右侧胸壁红肿伴皮温升高、胀痛，至当地医院，查四肢超声示：双侧下肢及右上肢软组织水肿。
• 05-05 出现呕吐胃内容物，伴意识淡漠，呼之能应。05-08 我院急诊就诊，查WBC 8.67X10^9/L，N 78.3%；hs-CRP 23.6mg/L；ANA 1:100；ALT/AST 32/60U/L，Na 133mmol/l，Ca 3.27mmol/l；乳酸 11.66mmol/l，D二聚体3.57mg/l；T-SPOT A/B 3/23；胸部增强CT：左胸淋巴管瘤术后病例，右侧胸壁皮下软组织明显肿胀；腹盆增强CT：右侧胸腹壁及下腹部广泛皮下软组织增厚、肿胀；副脾；头颅CT：阴性。予以肠外营养、补液治疗，呕吐症状好转。风湿科就诊考虑皮肤病变为脂膜炎可能，予洛索洛芬钠60mg tid+羟氯喹 0.4g qd治疗，皮肤红肿无改善。
• 05-11 我院PET/CT显示：1. 全身多处（右侧颈部及锁骨区、右侧腋窝、腋下、胸壁及背部、右侧膈上心周、双侧腹壁、右侧肾周筋膜及右侧腰大肌、会阴部、下段直肠周围及肛周、双侧盆壁近腹股沟处、腹股沟区及双下肢）软组织增厚、肿胀，糖代谢异常增高，考虑炎性病变可能；2.肝脏小囊肿。
• 05-16 为明确诊断和进一步治疗，收入我科。
  
  

既往史：2013-12-09 我院行经左胸左前纵隔占位切除术，术后病理：(左纵隔)倾向淋巴管瘤。

二、入院检查（2017-5-16）

【体格检查】

• T 37.2℃，P90bpm，R 20次/分，BP130/80mmHg。
• 神志清，精神萎，对答切题。右上肢肿胀、皮肤发红、皮温高；腹部可见3cm宽的腰带状红色水肿型斑块，双股近端伸侧和外侧可见不规则大片红色水肿型斑块，双下肢近端肿胀。双肺呼吸音清，未闻及明显啰音；心律齐，各瓣膜区未及杂音；腹部平软，无压痛，肝脾肋下未及。
  
  

【实验室检查】

• 血常规：WBC 8.56X10^9/L；N 78.1%；HB 128g/l；PLT  209X10^9/L；
• 炎症标志物：hs-CRP 17.6mg/L；ESR 2mm/H；PCT 0.21ng/mL；IL-2受体 6278U/ml；TNF 16.6pg/ml；IL-6 7.7pg/ml；
• 生化：ALT/AST 13/55U/L；sCr 65μmol/L，UA 1223μmol/L；LDH 2288U/L；K 3.4mmol/L，Ca 3.1mmol/L；CK 141U/L，CK-MB 9U/L；
• 心脏标志物：cTnT 0.026ng/ml；NT-proBNP 200.7pg/ml；
• D-dimer：3.52mg/L；
• 尿常规、粪常规：（-）；
• 甲状腺功能：FT3 1.6pmol/L，FT4 6.8pmol/L，TSH 0.7IU/ml；
• 免疫固定电泳：阴性；
• 细胞免疫：CD4 156 cells/ul；CD8 167 cells/ul；CD4/CD8 0.9 ；
• 肿瘤标志物：NSE 41.1ng/ml，余均正常水平；
• 自身抗体：ANA 颗粒1:100；余均阴性；
• 病毒抗体：CMV-IgG+；CMV-IgM-；EBV抗体及HIV抗体均阴性；
  
  

三、临床分析

病史特点：患者中年男性，全身多处皮肤软组织红肿痛进行性加重3月，入院后出现发热，炎症指标（CRP）轻度升高，血钙及LDH明显升高，PET/CT示多处软组织及肌肉糖代谢增高，头孢类抗感染治疗效果不佳。需考虑病因如下：

• 皮肤软组织细菌性感染：患者多处皮肤软组织红肿热痛，伴炎症指标升高，需首先考虑此类疾病，如丹毒，多累及较浅的真皮层和淋巴管，严重者可累及肌层，受累皮肤呈鲜红色，高出周围正常皮肤，形成分界线；易发生于颊部和下肢；由链球菌或葡萄球菌引起多见，免疫抑制者也可见弧菌属等病原体感染。该例患者炎症标志物升高不明显，且短期内口服头孢类抗生素效果不佳，进一步完善病原体检查，必要时行皮肤活检，以明确诊断。
• 脂膜炎：临床上呈急性或亚急性经过，以反复全身不适、关节痛、发热、皮下结节为特征。皮肤型脂膜炎以皮下结节为特征，皮下结节大小不等，直径一般 1~4 cm ，亦可大至 10 cm 以上。好发于股部与小腿，亦可累及上臂，脂膜炎皮肤表面呈暗红色，带有水肿，亦可呈正常皮肤色，皮下结节略高出皮面，质地较坚实，可有自发痛或触痛。系统型脂膜炎可累及各种内脏，消化系统累及较为常见，若有中枢累及可导致精神异常后意识障碍。可行皮肤活检进一步明确。
• 淋巴回流障碍：如丝虫病：可出现反复发作性发热， 伴淋巴结肿大，可累及淋巴管，并多在下肢出现“流火”（皮下呈离心性发展的红线）；也可出现橡皮肿、睾丸鞘膜积液、乳糜尿等慢性阻塞性病变。该例患者虽单侧肢体肿胀明显，但PET-CT示皮肤软组织水肿分布散在且广泛，不符合橡皮肿表现，且血嗜酸粒细胞无升高，考虑该类寄生虫感染可能小；必要时行血涂片找微丝蚴或寄生虫抗体协助诊断。
• 风湿免疫相关疾病：如ANCA相关性血管炎，中年人多见，临床表现多样，常累及肺部，70% 可有皮肤病变，表现为网状青斑、紫癜、荨麻疹等。该例患者无明显诱因出现皮肤改变，需警惕该类疾病；但该例患者ANCA相关抗体均阴性，可进一步行软组织活检病理协助诊断。
• 皮肤软组织肿瘤：患者全身多发皮肤软组织肿胀， 血钙及LDH明显升高，结合PET/CT提示多处糖代谢异常增高；考虑皮肤来源肿瘤、血液系统肿瘤不能排除，可行病灶活检组织病理检查以明确诊断。
  
  

四、进一步检查、诊治过程和治疗反应

• 2017-05-16 T 38℃，抽血培养；考虑皮肤软组织感染不能排除，予青霉素+米诺环素抗感染。
• 05-17 Tmax 39.5℃，予以再次行血培养。行超声引导下腹部软组织条状斑块活检；组织涂片找细菌、真菌、抗酸杆菌，均阴性。
• 05-18 风湿科会诊，考虑高尿酸血症（继发性），予以水化、加强降尿酸等对症处理。患者有嗜睡，请神经内科会诊，神经系统查体未见异常，建议完善头颅增强MRI。
• 05-19 头颅增强MRI未见明显异常。组织活检初步病理报告：(腹部软组织)纤维脂肪组织内可见核大深染异型细胞。结合患者多发皮肤软组织肿胀，高钙，LDH升高，考虑肿瘤可能性大。
• 05-19 皮肤科会诊，考虑皮肤淋巴瘤不除外，建议等最终病理报告。
• 05-20和05-21 两次血培养（05-16和05-17采集）回报：均阴性。
• 05-23 组织活检病理报告示：（腹部软组织）弥漫大B细胞淋巴瘤。行骨髓穿刺活检，骨髓涂片及骨髓病理结果示：未见B细胞淋巴瘤累及骨髓。复查WBC 8.65*10^9/L，N 79.1%；CRP 18.7mg/L，血Ca 2.63mmol/L，LDH 2015 IU/L，D-Dimer 2.29mg/L。转至肿瘤内科进一步治疗。
  
  

体温及治疗经过

【转科后情况】

• 05-24 腹部病灶软组织活检标本（05-17采集）细菌、真菌结果：均阴性；
• 05-25 VP+CTX+反应停诱导方案化疗；
• 05-31 R-CHOP方案化疗；
• 06-02 考虑肿瘤细胞负荷大，化疗后病情持续恶化，自动出院。
  
  

五、最后诊断与诊断依据

最后诊断：

• 原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤
• 前纵膈淋巴管瘤切除术后
  
  

诊断依据：

        中年男性，全身多处皮肤软组织红肿痛伴皮温升高，亚急性病程，炎症标志物稍升高，血钙及LDH明显升高。PET-CT示多处软组织糖代谢增高，无皮肤软组织以外的脏器累及。抗感染治疗无效。病变部位软组织活检病理报告“弥漫大B细胞淋巴瘤”，故本病诊断明确。患者入院多次查血钙升高，住院期间嗜睡，神经查体无明显异常，曾行头颅影像学检查未见异常，考虑与高钙血症相关可能。

六、经验与体会

• 皮肤及皮下软组织改变是人们发现疾病最直观的信号，出现红肿热痛时常提示局部炎症。同时由于皮肤与机体其他系统或脏器之间也存在紧密联系，内部疾患也能对皮肤造成复杂影响，因此皮肤异常也成为了某些疾病的“窗口”。本例患者表现为皮肤肿胀、发红、皮温升高，需考虑皮肤软组织感染，但有很多不能完全用软组织感染解释的，例如高钙、LDH明显升高、意识水平下降、抗感染治疗无效。是否隐藏不一样的病因？为避免耽误病情，在入院后立即安排皮肤软组织活检及病理检查，终于快速明确诊治。
• 皮肤淋巴瘤（cutaneous lymphoma, CL）是以皮肤损害为原发或突出表现的一组异质性、表现复杂的恶性淋巴增殖性疾病，分为原发性皮肤淋巴瘤和继发性皮肤淋巴瘤，分别具有不同意义，后者可反映疾病进展程度；而前者可以为早期肿瘤，部分为惰性肿瘤。原发性皮肤淋巴瘤是仅次于胃肠道的最常见的结外非霍奇金淋巴瘤。其发病机制尚不明，感染因素（如EBV等）、遗传及环境因素均与本病的发生、发展有关。结合该例患者PET-CT及骨髓穿刺病理显示无其他脏器及骨髓累及，故考虑原发性皮肤弥漫大B细胞淋巴瘤。
• 皮肤B细胞淋巴瘤占所有皮肤淋巴瘤的25%-35%，本例患者属于原发性皮肤弥漫性大 B 细胞淋巴瘤（腿型）（primary cutaneous diffuse largeB-cell lymphoma，leg type，PCLBCL-LT），此类型发病率约占原发性B 细胞淋巴瘤的10.9%，占原发性皮肤淋巴瘤的2-4%。好发于老年女性，呈中度侵袭性，预后不良，5年总生存率仅41%。该例患者短短3个月病程，疾病进展快，诊断时临床分期为淋巴瘤IV期；患者肿瘤负荷大，化疗后无法耐受，病情恶化。此外，该例患者既往患前纵隔淋巴管瘤，并手术切除；此类疾病属于淋巴系统的良性肿瘤，且手术切术后极少复发。故与此次皮肤淋巴瘤发生无关联。
  
  

参考文献

[1] Kempf W, et a.Cutaneous lymphomas-An update 2019. Hematol Oncol. 2019;37 Suppl 1:43-47.

[2] Willemze R, etal. The 2018 update of the WHO‐EORTC classification for primary cutaneous lymphomas. Blood. 2019. blood‐2018‐11‐881268