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探案丨年轻男性发热尿潴留——意想不到的“它”原创 骆煜 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-08-24
作者：骆煜 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介 男性，40岁，上海人，2020-07-24入中山医院感染病科 主诉：发热2周余，排尿困难4天 现病史 患者2020-07-10左右受凉后出现发热，Tmax 39.6℃，伴畏寒，无咳嗽、咳痰、咽痛等不适，至外院就诊，查WBC 11.42*10^9/L，N% 66.5%，CRP＜0.8mg/L，PCT＜0.02ng/ml，胸部CT未见明显异常，予头孢西丁抗感染治疗，体温仍波动于39℃左右。 07-20至外院就诊，查WBC 11.46*10^9/L，N% 72.7%，CRP＜0.5mg/L，PCT 0.09ng/ml，肌酸激酶314U/L，肝肾功能、尿常规、自身抗体未见异常。腹部CT示：脂肪肝；浅表淋巴结超声：双侧颈部淋巴结肿大，双侧腹股沟淋巴结肿大；腹部超声：双肾少量积水，前列腺稍大，残余尿800ml，后尿道狭窄，予头孢米诺、莫西沙星抗感染，保列治、坦索罗辛改善前列腺增生，留置导尿等治疗；体温仍下降不明显。 07-23至我院就诊，查WBC 8.81*10^9/L，N% 74.9%，CRP 16.8mg/L，PCT 0.35ng/ml，进一步诊治，收入我科。 病程中，精神、胃纳、睡眠欠佳，留置导尿，大便无殊，近期体重无明显变化。
既往史：否认高血压、糖尿病等；否认肝炎、结核史；否认药物过敏史。 二、入院检查（2020-07-24） 【体格检查】 【实验室检查】 血常规：WBC 4.96X10^9/L，N 68.2%，Hb 128g/L，Plt 210X10^9/L 炎症标志物：hsCRP 10.3mg/L，ESR 16mm/H，PCT 0.29ng/ml 生化：ALT/AST 15/19U/L，Alb 41g/L，BUN 3mmol/L，SCr 79μmol/L，UA 175μmol/L，血钠 125mmol/L，血钾 3.5mmol/L 尿常规：蛋白1+，尿隐血3+，白细胞101/ul，红细胞790/ul，24尿蛋白定量0.3g 血气分析（不吸氧）：pH 7.53，PaO2 86mmHg，PaCO2 31mmHg T-SPOT 抗原A 3，抗原B 0；G试验、隐球菌荚膜抗原阴性 自身抗体：ANA 1:100，余均阴性；总补体及C3、C4正常 肿瘤标志物：CA72-4 15.1U/ml，PSA 4.89ng/ml，NSE 17.8ng/ml，余均阴性 心肌标志物、甲功正常 细胞免疫：CD4/CD8 3.9，CD4 328cells/uL，CD8 84cells/uL
【辅助检查】 心电图【2020-07-24】：窦性心动过速 心超【2020-07-24】：静息状态下未见异常
三、临床分析 病史特点：青年男性，急性起病，受凉后出现高热、畏寒，后出现尿潴留，查白细胞、中性百分比及CRP轻度升高，胸部CT未见明显异常，腹部超声：双肾少量积水，前列腺稍大，残余尿800ml，浅表淋巴结超声：双侧颈部淋巴结肿大，双侧腹股沟淋巴结肿大，予以头孢类和喹诺酮类抗感染治疗效果不佳，诊断及鉴别分析如下： （1）中枢神经系统病变：患者出现尿潴留，无明显头痛、呕吐，无行为改变、癫痫发作、认知功能障碍，查体示脑膜刺激征及病理征阴性，考虑脊髓病变可能大，具体如下： 感染性疾病：患者受凉后出现高热，急性病程，查白细胞、中性百分比及CRP轻度升高，无脊椎手术或侵入性操作、皮肤和软组织感染等高危因素，可进一步行血培养、脑脊液培养及相关病毒检查。 免疫性疾病：由急性炎症引起的节段性脊髓损伤，多半患者存在前驱感染，可合并自身抗体阳性，可因自主神经受累出现膀胱功能障碍，炎症通常累及双侧，导致脊髓病变水平以下出现肌无力和感觉障碍，需行脊髓MRI及腰穿检查以明确。 肿瘤性疾病：因肿瘤髓外压迫或髓内生长导致，表现为病变水平以下进行性无力，伴膀胱功能障碍和感染丧失，常有受累部位疼痛，可考虑行脊髓影像学检查。
（2）泌尿系统疾病：患者无腰痛和肉眼血尿，外院查尿常规未见异常，入院后尿常规改变考虑与留置导尿管有关；虽然外院超声示后尿道狭窄，但入院后超声未见明显尿道梗阻情况，否认外伤、糖尿病、抗胆碱能药物应用史，暂不考虑。 四、进一步检查、诊治过程和治疗反应
07-25 予以口服多西环素0.1g q12h治疗 07-27 患者体温较前好转，诉有乏力，伴跌倒，慢慢滑倒，双下肢着地，查血钠114mmol/L，加用静滴美罗培南2g q8h，加强补钠 07-28 颈椎增强MRI：颈髓前方硬脊膜呈线样强化；颈椎退变，C3/4椎间盘轻度突出，C4/5、5/6椎间盘膨隆
07-28 行腰穿检查：压力为190mmH2O，脑脊液检查：红细胞26/mm3，白细胞158/mm3，多核细胞5%，单核细胞95%，蛋白0.78g/L，葡萄糖2.2mmol/L，氯108mmol/L，癌胚抗原<0.3ng/mL，腺苷脱氨酶6U/L，未见恶性肿瘤细胞 07-28 加用静滴更昔洛韦0.25g q12h抗病毒，免疫球蛋白，甘露醇降低颅内压 07-29 头颅增强MRI＋FLAIR+DWI：未见异常 07-29 转入神经内科，入科查体：精神萎，颅神经（-），双上肢肌力V级，双下肢近端肌力IV+级，双下肢远端肌力IV级，四肢肌张力正常，右侧髂以下振动及位置觉减弱，右侧病理征阳性 07-30 眼科会诊：患者视物重影（看远处时明显），眼底照相：双眼视乳头水肿，OCT：视乳头RNFL增厚，视网膜大量点状高信号，黄斑结构正常 07-30 内分泌科会诊：持续低钠血症考虑由中枢神经系统病变引起ADH不适当分泌可能，予适当补钠，限制液体入量
08-01 脑脊液mNGS：阴性（07-28送检）；予以甲强龙冲击治疗（500mg qd×5天，240mg qd×5天，120mg×7天） 08-03 乏力、尿潴留较前好转，仍有视物重影，停用更昔洛韦 08-05 CRP 0.4mg/L，血钠129mmol/L；眼科会诊，结合上次视野检查示：管状视野缺损，考虑视神经炎累及；同时红玻璃试验阳性，考虑左眼下直肌麻痹可能 08-07 再次行腰椎穿刺术，脑脊液压力为85mmH2O，红细胞2/mm3，白细胞69/mm3，多核细胞11%，单核细胞89%，蛋白0.66g/L，葡萄糖2.7mmol/L，氯125mmol/L，腺苷脱氨酶4U/L，未见恶性肿瘤细胞； 08-11 眼球增强MRI：双侧眼球未见异常； 08-12 肌电图：1、视觉诱发电位（VEP）双侧P100潜伏期正常，左右侧差<10ms，波幅正常；2、右下肢和左上肢体感诱发电位明显异常； 08-14 腰椎增强MRI：腰椎轻度退变；复查腰穿检查：压力为110mmH2O，脑脊液白细胞60/mm3，蛋白0.37g/L 08-18 患者诉下肢稍乏力，视物正常，予拔除导尿管，小便通畅，予停用美罗培南，激素改口服强的松60mg qd ； 08-20 出院。
住院期间体温单及用药情况
脑脊液检查情况
五、最后诊断与诊断依据 最终诊断 视神经脊髓炎谱系疾病（neuromyelitis optica spectrum disorders, NMOSD） 诊断依据 患者中年男性，以高热2周余起病，伴排尿障碍，后出现呃逆、视物模糊，伴四肢乏力，查白细胞及炎症指标升高不明显，抗感染治疗效果欠佳。专科查体：精神萎，颅神经（-），双上肢肌力V级，双下肢近端肌力IV+级，双下肢远端肌力IV级，四肢肌张力正常，右侧髂以下振动及位置觉减弱，右侧病理征阳性。查颈椎增强MRI：颈髓前方硬脊膜强化，行PET-CT示：颈胸段脊髓糖代谢增高。肌电图示：VEP正常，右下肢和左上肢体感诱发电位明显异常。完善腰穿检查：脑脊液WBC及蛋白升高，AQP4、MOG阴性，GFAP（胶质纤维酸性蛋白）抗体阳性（1:32）。视野检查示：管状视野缺损，考虑视神经炎累及，同时红玻璃试验阳性，考虑左眼下直肌麻痹可能。定位诊断考虑位于脊髓，C5以下T12以上，锥体束、侧索、后索均受累，定性诊断考虑GFAP抗体阳性相关视神经脊髓炎谱系病，予以大剂量激素治疗后症状及脑脊液指标均逐渐好转，故考虑该诊断。 六、经验与体会 虽然现代诊断技术和治疗水平不断提高，发热待查仍然是内科医生的巨大挑战。引起经典型发热待查的原因有近200种，主要分为以下四类：感染性疾病、非感染性炎症性疾病（自身免疫性疾病、自身炎症性疾病）、肿瘤性疾病（血液系统恶性肿瘤、实体恶性肿瘤、良性肿瘤）、其他（药物热、亚甲炎、坏死性淋巴结炎等）。该青年男性，以发热为首发症状，早期合并尿潴留，虽神经系统体征不明显，但PET-CT迅速定位在胸段脊髓，通过腰椎穿刺、脑脊液检查，最终明确为NMOSD。临床上以发热为首发表现的NMOSD非常少见，仅见个案报告，容易被漏诊。对于发热待查的疾病诊断，需拓宽思路，需考虑少见疾病的可能性。 视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）属于中枢神经系统炎性疾病，特征为免疫介导的严重脱髓鞘及轴突损伤，主要累及视神经和脊髓。本病多见于女性，中位发病年龄为32-41岁，临床表现为急性发作的双侧或短时间内相继出现的视神经炎（不同程度的视力丧失）、横贯性脊髓炎（对称性下肢或四肢轻瘫、膀胱功能障碍以及脊髓病变平面以下感染缺失）、延髓受累引起的脑干症状（如顽固性恶心、呕吐或呃逆）。至少90%的NMOSD病例具有复发病程。水通道蛋白4（aquaporin-4, AQP4）自身抗体，是NMOSD的特异性的生物标志物。AQP4受体是NMO-IgG抗体的靶抗原，该抗体直接参与NMOSD的发病。初始的NMO-IgG血清测定对NMOSD具有中度敏感性（73%）和高度特异性（91%）。 发热待查因涉及疾病谱广，故需相关兄弟科室协助诊治，该例患者经过多学科的会诊及讨论（神经内科、眼科、内分泌科），早期即明确诊断，并用大剂量激素治疗，取得满意效果。
[1] Wingerchuk DM, et al. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica spectrum disorders.Neurology 2015; 85:177. [2] 以发热为首发症状的视神经脊髓炎谱系疾病一例. 中华神经科杂志, 2017, 50(5): 368-369. [3] Sellner J, et al. EFNS guidelines ondiagnosis and management of neuromyelitis optica. Eur J Neurol 2010; 17:1019.
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发表于 2021-11-19 11:03
