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探案丨发热咳嗽肺部病灶，元凶来自一瓶薄荷脑？
原创 黄英男 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-10-12作者：黄英男 金文婷 马玉燕 审阅：胡必杰 潘珏 一、病史简介 男性，39岁，浙江人，2020-09-03入中山医院感染病科 主诉：发热咳嗽3月余 现病史 2020-05-30 无明显诱因发热，Tmax 38.5℃，伴咳嗽气促，无明显咳痰胸痛，血常规：WBC 7.7*10^9/L，N 73.6%；CRP 49.6mg/L；胸部CT：两肺散在斑片影，考虑感染。支气管镜见左上叶管口粘膜稍粗糙，充血明显。肺泡灌洗液细胞分类：有核细胞稍增多，以吞噬细胞为主。予哌拉西林/舒巴坦抗感染以及对症支持治疗，症状好转出院。 06-23 症状加重，Tmax 39.9℃，血常规：WBC 4.6*10^9/L，N 74.7%；CRP 87.7mg/L；胸部CT：右肺下叶占位伴周围肺组织多发结节，两肺散在斑片影较前略进展。右肺下叶穿刺病理：肺组织内上皮样细胞增生，并见较多脂滴样物，间质纤维组织增生，炎细胞浸润，考虑肺肉芽肿性炎。当地诊断为混合感染所致重症肺炎，予美罗培南+利奈唑胺+伏立康唑抗感染，甲泼尼龙抗炎（具体剂量不详），症状无明显好转。 06-29 转至上级医院，血常规：WBC 12.0*10^9/L，N 92.7%；CRP 104.1mg/L；T-SPOT.TB：0/0；胸部CT：两肺感染性病变首先考虑；右肺下叶内基底节段结节灶，肿瘤待排。会诊前述肺穿刺病理切片：慢性肉芽肿性炎，可见大量脂质，考虑脂质肉芽肿。追问病史，患者长期使用薄荷脑滴鼻液，诊断为吸入性外源性脂性肺炎。予头孢哌酮/舒巴坦+左氧氟沙星抗感染，甲强龙40mg qd抗炎。症状好转，07-04 胸部CT：双肺病灶较前略好转，出院。出院后甲泼尼龙每2周减量一片。07-22复查胸部CT：双肺多发病灶较前吸收，但右下肺基底段实变较07-04片增大。 08-19 再次出现明显咳嗽咳痰，痰为黄脓痰，胸部CT示病灶较07-22片增加，再次住院。血常规：WBC 10.63X10^9/L，N 79.0%；ESR 77mm/h，CRP 31.4mg/L；痰涂片找抗酸杆菌：+；支气管镜：右下内基底段可见少许脓性分泌物，灌洗液涂片找抗酸杆菌：2+；TBLB病理：右下前基底段慢性肉芽肿性炎。胸水Xpert MTB/RIF：阴性，涂片找抗酸杆菌：阴性。予甲泼尼龙12mg qd抗炎。 08-26 考虑肺结核可能，转至结核病房，查痰分枝杆菌DNA检测（反向斑点杂交）：龟/脓肿分枝杆菌。予阿奇霉素+莫西沙星+异帕米星+美罗培南抗感染、地塞米松抗炎（具体用量不详）治疗，症状好转出院。 为明确诊断和进一步治疗， 09-03入我院感染病科。 起病以来，体重约下降10kg。
既往史：慢性鼻炎病史10余年，长期用薄荷脑滴鼻液滴鼻，右侧使用量较多，且滴鼻后有深吸动作。有吸烟饮酒史15年，已戒烟2年。
二、入院检查（2020-09-03） 【体格检查】
【实验室检查】 血气分析（未吸氧） PaO2 62mmHg，PaCO2 39mmHg，SaO2 92% 血常规：WBC 13.2X10^9/L，N 86.6%；HB 134g/L；PLT 525X10^9/L 炎症标志物：ESR 102mm/H，hsCRP 55.5mg/L；PCT 0.05ng/ml 生化：ALT/AST 40/19U/L，Alb 42g/l，sCr 62μmol/l 肿瘤标志物（AFP ，CEA，CA19-9等）、自身抗体均阴性； 细胞免疫：淋巴细胞数859 cells/μL；Th淋巴细胞 CD4: 309 cells/μL T-SPOT.TB 抗原A(ESAT-6) 和抗原B (CFP-10)斑点数分别为 10和9，阳性对照和阴性对照的斑点数分别为251和0； 隐球菌荚膜抗原、G试验、EBV DNA及CMV DNA均阴性；
【辅助检查】
三、临床分析 病史特点 青年男性，病程3月余，以发热咳嗽起病；肺部多发病灶，以右肺为著，实验室检查显示ESR、CRP升高；肺组织病理见较多脂滴样物，激素抗炎治疗后有吸收；结合患者长期使用薄荷脑滴鼻液滴鼻、滴入后有深吸动作，肺部病灶与滴鼻液使用情况平行等情况，吸入性外源性脂质性肺炎诊断明确。患者痰、灌洗液及胸水涂片找抗酸杆菌阳性；一般抗感染治疗效果不佳，抗分枝杆菌治疗+激素抗炎治疗有效，需考虑合并以下疾病：非结核分枝杆菌：本患者痰、灌洗液及胸水涂片找抗酸杆菌阳性，痰分枝杆菌DNA检出龟/脓肿分枝杆菌；一般抗感染治疗效果不佳，需考虑龟/脓肿分枝杆菌感染。非结核分枝杆菌在环境中广泛存在，患者长期使用薄荷脑滴鼻液滴鼻，不排除滴鼻液受污染、持续吸入导致肺部感染。但非结核分枝杆菌感染确诊需两次痰标本或一次肺泡灌洗液标本检出病原体方可确诊，尚需进一步完善检查以明确。 结核分枝杆菌：本患者痰、灌洗液及胸水涂片找抗酸杆菌阳性，一般抗感染治疗效果不佳，故需考虑结核或合并结核感染可能。但多次T-SPOT.TB 阴性/弱阳性，不甚支持活动性结核。可进一步重复送检呼吸道标本的病原学检查以明确或排除诊断。 诺卡菌、放线菌：二者均可以引起慢性感染。诺卡菌感染一般发生于免疫抑制者，弱抗酸染色阳性；放线菌是人体正常菌群，感染可发生免疫正常者，多为混合感染的一部分；病灶为特征性的坚硬的炎性包块，镜下可见硫磺颗粒，需依据病理诊断。二者与本患者不甚相符，可进一步完善病原和组织病理学检查。 肿瘤：患者有长期吸烟史，症状有慢性咳嗽，影像学见两肺病灶，需考虑肺部肿瘤可能。但患者肿瘤标记物不高，支气管镜下未见新生物，肺组织病理当地读片及外院会诊均未见肿瘤性证据，故本诊断暂时依据不足。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 2020-09-03、04和05，连续三次送检痰涂片，均找到抗酸杆菌1+； 09-04 考虑脂质性肺炎合并肺非结核分枝杆菌病，予阿奇霉素0.25g qd+多西环素0.1g q12h+阿米卡星0.7g qd+头孢美唑钠2g q8h抗感染，以及甲泼尼龙16mg qd抗炎治疗并逐渐减量 09-08 咳痰（09-04采集）mNGS：脓肿分枝杆菌（种严格序列数33）；
09-11 阿米卡星血药浓度：峰浓度24.45μg/ml，谷浓度<0.5μg/ml，予调整阿米卡星剂量为1.0g qd；
09-14 复查胸部CT示两肺病灶较20-09-04片好转；炎症标记物较前下降； 09-17 阿米卡星血药浓度：峰浓度28.4μg/ml，谷浓度0.5μg/ml，阿米卡星调整为1.2g qd； 09-18出院，嘱继续阿奇霉素0.25g qd+多西环素0.1g q12h+阿米卡星1.2g qd+头孢美唑钠2g q8h抗感染治疗，以及甲泼尼龙 12mg qd治疗，每2周减一片。
出院后随访
五、最后诊断与诊断依据 最终诊断 诊断依据 青年男性，病程3月余，以发热咳嗽起病；肺部多发病灶，以右肺为著，实验室检查显示ESR、CRP升高；肺组织病理见较多脂滴样物，糖皮质激素抗炎治疗后有吸收；结合患者长期使用薄荷脑滴鼻液滴鼻、滴入后有深吸动作，肺部病灶与滴鼻液使用相平行等情况，吸入性外源性脂质性肺炎诊断明确，予以激素治疗后病灶有所吸收。病程中患者咳嗽咳脓痰症状再发，右下基底段实变病灶逐渐增大；多次T-SPOT.TB 阴性/弱阳性；痰涂片找抗酸杆菌：1+；支气管镜：右下内基底段可见少许脓性分泌物，灌洗液涂片找抗酸杆菌：2+，TBLB病理：右下前基底段慢性肉芽肿性炎。痰分枝杆菌DNA检测（反向斑点杂交）：龟/脓肿分枝杆菌。我院三次痰找抗酸杆菌1+，痰mNGS检测到脓肿分枝杆菌序列，予阿奇霉素+多西环素+阿米卡星+头孢美唑抗NTM治疗后体温平，咳嗽咳痰明显好转，炎症标志物逐渐下降，胸部CT右下肺病灶较前吸收，故非结核分枝杆菌肺病（脓肿分枝杆菌引起）诊断明确。 六、经验与体会 脂质性肺炎为非感染性疾病，不需要使用抗感染药物，最常见的原因是误吸治疗便秘的矿物油，也有因留置胃管使用石蜡油润滑导致吸入的病例，但少量油剂长期吸入导致的脂质性肺炎被严重忽视。本患者长期使用缓解鼻炎症状的薄荷脑油剂滴鼻、且每次滴鼻后均有深吸动作，故而导致长期吸入而发病。这类由油剂少量长期吸入所导致的外源性脂质性肺炎病例，中山医院感染病科已遇到4例。由于右侧主支气管较左侧粗、短而陡直，故吸入性肺炎以进入右侧主支气管导致右肺病变、尤其是右下肺病变机会较多。 脂质性肺炎病理多为炎症反应伴有局部水肿和肺泡内出血，可导致咳嗽发热和呼吸困难的急性表现；吸入的脂质也可以被纤维组织包裹形成“石蜡瘤”，一般无明显症状，而在影像学检查中见到局部肿块。脂质性肺炎治疗以激素抗炎治疗为主。患者教育是最重要的预防方式；遇到有相关危险因素的患者，医生需提高相关意识，询问病史时需仔细全面。 疑难复杂感染首先考虑一元论解释，但本例为外源性脂质性肺炎与肺非结核分枝杆菌病这两种少见情况合并存在。脓肿分枝杆菌是一种快速生长型分枝杆菌(rapidly growing mycobacteria, RGM)，RGM是遍布全球的环境微⽣物，培养时间通常在1周以内，与其他分枝杆菌相⽐⽣⻓很快；RGM包括3个最常⻅的有临床意义的菌种：偶发分枝杆菌、⻳分枝杆菌和脓肿分枝杆菌。除肺部感染外，RGM还可导致淋巴结炎，皮肤软组织感染，肌肉骨骼系统感染，假体相关感染及手术部位感染等等。足浴店的足浴盆，纹身店的染料，美容相关手术如抽脂、填充及“拉皮” 等等，均有导致RGM感染的报道。 脓肿分枝杆菌是RGM中致病性最强的，最常从呼吸道样本中分离出，主要感染存在基础疾病的肺；作为广泛分布的环境微生物，明确寻找感染源较为困难，主要以水源性吸入所致较多。本患者肺部有脂质性肺炎基础，而针对脂质性肺炎使用激素治疗也是感染脓肿分枝杆菌的危险因素；当然也不排除滴鼻剂被脓肿分枝杆菌杆菌污染，长期吸入导致了患者的感染。2020年《非结核分枝杆菌肺病的治疗：ATS/ERS/ESCMID/IDSA临床实践指南》指出，对于脓肿分枝杆菌肺病的患者，相比于经验性治疗，更建议基于药敏结果的包含大环内酯类和阿米卡星的联合治疗。
参考文献 [1] Edson Marchiori, Gláucia Zanetti, Claudia Mauro Mano, et al., Lipoid pneumonia in 53 patients after aspiration of mineral oil: comparison of high-resolution computed tomography findings in adults and children. J Comput Assist Tomogr. 2010 Jan;34(1):9-12. [2] Charles L Daley , Jonathan M Iaccarino , Christoph Lange et al., Treatment of Nontuberculous Mycobacterial Pulmonary Disease: An Official ATS/ERS/ESCMID/IDSA Clinical Practice Guideline. Clin Infect Dis. 2020 Aug 14;71(4):905-913.
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发表于 2021-11-12 08:59
