探案丨恶犬咬伤后迁延不愈，揭秘流浪狗口中真凶！
原创 王青青 金文婷等 SIFIC感染视界 2020-10-26
作者：王青青 金文婷 马玉燕
审阅：胡必杰 潘珏
一、病史简介 女性，49岁，上海人，2020-08-26入中山医院感染病科 主诉：右下肢犬咬伤后红肿渗液伴低热近2月 现病史： 2020-07-03 患者散步时被大型流浪犬咬伤右下肢近膝关节外侧，形成2处直径约1cm的伤口，渗出血性液体，后接种狂犬病毒疫苗、伤口清创包扎。 07-13 起右下肢伤口出现红肿、渗液明显，未见明显化脓，伴发热，Tmax 37.5℃，无畏寒、寒战；就诊于某综合医院，予伤口切开清创，予以头孢替安2g qd治疗；伤口未见明显好转，体温逐渐升高，波动在37.7-38℃。 07-18 外科住院治疗，查炎症标志物均正常（报告未见）；行胸部CT未见明显实质性病变。07-25 出现腹股沟淋巴结肿大，07-31 予加用阿奇霉素0.5g qd 联合头孢替安抗感染*5d，治疗效果不明显，停药后腹股沟淋巴结出现明显肿大。 08-03、08-10 右下肢伤口行清创+负压封闭引流术，08-10 起予青霉素960万U qd*5d。08-13 行腹股沟淋巴结活检，送淋巴结mNGS：检出脓肿分枝杆菌，种严格序列数46。08-17起予以阿奇霉素0.5g qd+头孢西丁2g tid+亚胺培南1g q12h+阿米卡星0.6g qd抗脓肿分枝杆菌治疗，期间仍有低热，Tmax 37.3℃，右下肢伤口仍肿痛。为进一步诊治，收入我科。
既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等。
二、入院检查（2020-08-26）
【体格检查】
【实验室检查】 血常规：WBC 7.8X10^9/L；N 64.9%；HB 136g/L；PLT 251X10^9/L； 炎症标志物：hs-CRP 0.8mg/L；ESR 23mm/H；PCT 0.04ng/mL；IL-6 4.6pg/ml 生化：ALT/AST 26/25U/L；sCr 59μmol/L，UA 178μmol/L；K 3.9mmol/L，Ca 2.59mmol/L； D-dimer：2.91mg/L； 尿常规、粪常规：（-）； 甲状腺功能：FT3 5.0pmol/L，FT4 15.7pmol/L，TSH 0.7IU/ml； 免疫固定电泳：阴性； 细胞免疫：CD4 908 cells/ul；CD8 794 cells/ul；CD4/CD8 1.1； 肿瘤标志物：均正常水平； 自身抗体：均阴性； 病毒抗体：HBV-DNA 9.83*10^3；CMV-DNA、EBV-DNA均低于检出下限；
三、临床分析 病史特点：患者中年女性，右下肢犬咬伤后红肿渗液伴低热近2月，下肢软组织感染诊断明确。伤口引流处的腹股沟肿大淋巴结，mNGS检测为“脓肿分枝杆菌”，但多次清创和VSD治疗+全身抗菌药物治疗，包括后续使用针对脓肿分枝杆菌的四联药物抗感染，右下肢伤口感染仍不能愈合。综合目前资料，引起伤口感染的病原体考虑如下： 巴斯德菌：如多杀巴氏杆菌，是狗和猫咬伤后引起软组织感染的常见病原体，通常会迅速引起伤口周围红肿热痛，伴化脓，也可能发生菌血症、脑膜炎和心内膜炎等脏器侵袭性感染。青霉素或二、三代头孢类往往治疗有效。但该例患者，经青霉素、头孢类抗感染后效果不佳，故暂不考虑该病原体。 嗜二氧化碳纤维菌：是犬、猫类口腔的正常细菌，具有高毒力和高侵袭性，常引起菌血症，死亡率高。其在微生物培养基中生长缓慢且难以鉴别，常常漏诊。该例患者毒性症状不明显，伤口病灶局限，考虑该病原体引起可能小。 厌氧菌：该类细菌引起的感染，通常进展较快，多表现为发热、寒战等全身症状，皮肤局部红肿硬痛，可伴脓液稀薄奇臭。患者狗咬伤，需警惕犬类口中的厌氧菌感染，但该患者全身中毒症状不明显，且脓液无明显臭味，单纯以厌氧菌感染不好解释，可行脓液厌氧培养或mNGS检测，以明确感染可能的病原体。 革兰阳性球菌：如β-溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等，可引起全身毒性症状，如高热、乏力等；伤口局部红肿热痛症状明显，可伴化脓，严重者可累及骨髓。该例患者低热，伤口脓液渗出，局部炎症表现不剧烈，金葡菌或链球菌感染可能性小。
四、进一步检查、诊治过程和治疗反应 08-26 入院后体温平，伤口破溃，伴血性分泌物渗出，行分泌物细菌真菌涂片、培养均阴性；结合外院淋巴结穿刺组织mNGS结果，考虑非结核分枝杆菌（脓肿分枝杆菌）感染可能，予以阿奇霉素 0.25g qd+阿米卡星 0.6g qd+亚胺培南 1g q12h抗感染治疗。 08-27 下肢软组织MRI增强：右下肢后外侧软组织炎症，双膝关节腔少量积液。 08-29 T-SPOT A/B 27/32，外院胸部CT及腹盆CT增强未见异常，伤口分泌物多次涂片找抗酸杆菌菌阴性，考虑潜伏结核感染可能。 09-01 伤口仍有较多分泌物，局部出现波动感，超声引导下行浅表脓肿置管引流，引流出2ml血色液体，行细菌真菌涂片及培养。分枝杆菌培养（后回报结果均阴性）； 09-02 骨科会诊，建议继续换药，保持引流通畅，必要时再次清创、VSD治疗。 09-03 伤口分泌物mNGS：阴性； 09-07 伤口渗出仍较多，在阿奇霉素+阿米卡星+亚胺培南抗感染基础上，加用利奈唑胺0.6g q12h加强抗感染治疗。带管出院，至住家附近医院继续上述抗感染治疗。
出院后随访 出院后继续阿奇霉素+阿米卡星+亚胺培南+利奈唑胺抗感染。09-10 伤口引流管无液体流出，予以拔除。伤口脓液渗出有所减少。 09-30 脓液结核培养：结核分枝杆菌+（08-26采集标本）。10-03 调整方案：利福平 0.45 qd + 异烟肼0.6 qd+阿奇霉素 0.25 qd +利奈唑胺 0.6g qd +阿米卡星 0.6g qd，再次留伤口分泌物分枝杆菌培养。后伤口渗出逐渐减少并愈合。 10-14 脓液分枝杆菌培养（08-31、09-01送检）：均阴性。 10-19 门诊随访，伤口疼痛减轻，基本愈合，右侧腹股沟淋巴结较前缩小，炎症标志物 WBC 4.07*10^9/L,CRP <0.5mg/L。 予以调整抗感染方案为：异烟肼 0.3g qd+利福平 0.45g qd+阿奇霉素 0.25g qd+利奈唑胺0.6g qd 抗结核（TB）和非结核分枝杆菌（NTM）治疗。
五、最后诊断与诊断依据 最后诊断： 犬咬伤相关右下肢软组织感染（结核与脓肿分枝杆菌混合感染）诊断依据： 中年女性，右下肢狗咬伤后伤口迁延不愈，伴低热，抗感染及多次清创后伤口愈合不佳，MRI提示右下肢后外侧软组织炎症，双膝关节腔少量积液。外院淋巴结mNGS示脓肿分枝杆菌，予以加强抗NTM治疗后伤口渗出稍减少，入院后伤口分泌物培养示结核分枝杆菌，予以调整为TB兼顾NTM抗分枝杆菌方案，随访伤口逐渐愈合，腹股沟淋巴结缩小，故诊断明确。 六、经验与体会 全世界每年可发生数百万起动物咬伤，其中犬或猫咬伤占到90%。3-18%的狗咬伤可出现蜂窝织炎、淋巴结炎和皮肤脓肿；感染多发生在咬伤后8-24小时，其感染病原体通常是混合感染，或来自犬类口腔，或人类皮肤。大约50%分离出巴斯德菌或厌氧菌，40%犬咬伤口分离出链球菌和葡萄球菌。 分枝杆菌是引人类及牛、样、鹿、狗、猫、鸟等动物发病的重要病原体。在发展中国家，结核病在人类和动物中广泛流行，如结核分枝杆菌引起人、狗、大象结核病，牛分枝杆菌在人和反刍动物中致病。非结核分枝杆菌除存在于水和土壤中外，也可长期存活于家猫、狗、鱼体内，如龟、脓肿分枝杆菌。目前关于猫狗分枝杆菌感染的病例报道较少，可能与分枝杆菌较难培养有关，但同时也可能意味着人们对此类感染的忽视。 该例患者狗咬伤口的脓液传统分枝杆菌培养为结核分枝杆菌，伤口引流侧的腹股沟肿大淋巴结mNGS检出脓肿分枝杆菌，且针对性抗感染治疗后症状明显好转，虽然无法证实犬是否携带同种病原体，但根据病史，推测其可能来自该恶犬。对于狗咬伤后的感染伤口，迁延不愈，尤其上常规细菌培养阴性，普通抗菌药物治疗效果不佳，需要考虑结核分枝杆菌等特殊病原体引起感染的可能性。查阅文献，狗咬伤致非结核分枝杆菌和结核分枝杆菌分枝杆菌同时感染的病例鲜有报道。本案例中淋巴结mNGS仅检测到脓肿分枝杆菌，入院后分泌物mNGS未检测出结核及非结核分枝杆菌，分泌物培养示结核分枝杆菌，因分枝杆菌病是胞内菌，具有破壁困难、培养阳性率低等特点，建议同时送检分杆菌培养及分子生物学检测以增加检出阳性率。 当接诊狗咬伤患者时，需询问狗咬时间，之前有无咬伤其他人及动物疫苗接种情况等，评估感染风险，对于有合并症的患者，如糖尿病、免疫抑制者，其伤口感染风险较大。同时需确保患者进行破伤风和狂犬病预防治疗，并对伤口进行评估及处理。对于高危咬伤，如狗咬伤超过8小时就诊、伤口累及肌肉、肌腱或关节，不建议I期缝合，常常需要手术清创、静脉抗感染治疗。 对于皮肤软组织非结核分枝杆菌感染者，需根据感染菌株类型选择药物。针对该例伤口脓肿分枝杆菌感染，往往需联合至少2种药物，对于无诱导型耐药菌株，需应用包含大环内酯类的多药治疗方案，使用疗程至少4-6月。该例患者，还需覆盖结核分枝杆菌治疗，其病程中曾使用阿米卡星、亚胺培南等兼顾TB和NTM的药物，但效果欠佳，可能与药物的组织渗透率偏低相关。利奈唑胺可用于治疗难治型结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌感染，同时具有良好的皮肤软组织渗透能力。该例患者应用利奈唑胺后伤口渗出有所减少，得益于此。所以在治疗狗咬伤感染患者时，除需关注覆盖病原体，还需注意药物的组织渗透能力。
参考文献 [1] Hurt JB, Maday KR. Management and treatment of animal bites. JAAPA. 2018 Apr;31(4):27-31. [2] Dibaj R, et al. Identification and molecular characterization of mycobacteria isolated from animal sources in a developing country. Acta Trop.2020 Apr;204:105297. [3] Lee SFK. et al. New drugs to treat difficult tuberculous and nontuberculous mycobacterial pulmonary disease. Curr Opin Pulm Med. 2019 May;25(3):271-280.
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发表于 2021-11-12 08:47:01
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